脓毒症3.0-2016新定义新治疗

山东省千佛山医院重症医学科张颖[e-mail]脓毒症3.0：2016新定义，新治疗Sepsis3.0到来一、脓毒症定义的演变1、Sepsis1.01991年SCCM/ACCP共识首次统一与脓毒症相关的术语、定义和诊断标准脓毒症：感染+SIRS≥2严重脓毒症：脓毒症合并器官功能障碍感染性休克：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无法逆转的持续低血压Sepsis与SIRS的关系Sepsis1.0的不足SIRS标准的特异性实在是比较低。一个患了扁桃体炎的男孩绕着操场跑一圈，心率100+，呼吸25次，完全“符合”脓毒症的SIRS诊断标准，难道应该直接把他抬进ICU，按照脓毒症治疗指南，全身插满管子进行治疗？显然，这就是过度医疗了。另外，临床上也有将近35%的重症感染患者并不符合SIRS标准，导致认识及治疗上的偏差或者延误，未能挽救其生命。2、Sepsis2.02001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识Sepsis2.0：Sepsis1.0基础上+≥2条诊断标准（包括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍指标、组织灌注参数）严重脓毒症:指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。脓毒性休克:指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压。器官功能障碍指标:低氧血症(PaO2/FiO2300mmHg)急性少尿(尿量0.5ml·kg-1·h-1或45mmol/L的渗透浓度至少2h)肌酐增加≥5mg/L凝血异常(国际标准化比率1.5或活化部分凝血激酶时间60s)腹胀(肠鸣音消失)血小板减少症(血小板计数100×109/L)高胆红素血症(总胆红素40mg/L或70mmol/L)Sepsis2.0的不足诊断过于复杂，对患者预后的预测价值不高。未得到临床认可和应用，应用广泛的仍是Sepsis1.0。3.Sepsis3.0的提出二十多年过去了，人们对脓毒症的本质有了更加深刻的理解，认为脓毒症其实与机体的促炎和抗炎反应的早期激活有关，进而出现了一系列如心血管、激素、代谢、出凝血、神经等非免疫性改变。虽然抗生素、护理、疫苗等医疗技术不断发展，Sepsis仍然是感染致死的根本原因。因此，专家组认为Sepsis应该是“因为机体对感染的反应失调损伤了自身组织，从而出现的一种威胁生命的状况。”越来越多的研究显示，脓毒症患者的预后和器官衰竭程度有直接关系，而许多新发的、现有病情不能解释的器官衰竭通常都可能存在隐匿的感染。于是专家组意识到，过去涉及器官衰竭的“重症脓毒症”或许才是脓毒症的本来面目。也就是说，脓毒症应该是感染和器官衰竭并存的，孰先孰后都不重要。但是我们现在还不可能彻底认识脓毒症，它只是不完全理解下的一个广义术语，我们现在的理解只能说更近了一步。目前为止，还没有简单明确的生物学、影像学、实验室检查等指标可以作为鉴别脓毒症患者的唯一指标。因此，以现在对于脓毒症的理解，哪些指标是简单易得，并且较为精准地诊断脓毒症？显然，SIRS标准并不满足他们的要求。既然脓毒症与器官衰竭有关，那么评估患者器官衰竭的程度与脓毒症的治疗密切相关。现在所有评估器官衰竭的量表中，序贯性器官衰竭评估（SOFA）量表是全世界运用最广，精度最高的量表之一。SOFA评分系统Sepsis3.0的新定义定义：脓毒症是一种由感染引起机体反应失调而造成威胁生命的器官功能障碍。该定义强调了感染导致宿主产生内稳态失衡、存在潜在致命性风险、需要紧急识别和干预。Sepsis3.0=感染+SOFA≥2体现了最新的病理生理学观点，尤其是考虑了如何区分脓毒症与无并发症的感染。Sepsis应以器官功能障碍为核心，便于快速识别和更及时地救治脓毒症患者或有可能进展为脓毒症风险的患者。Sepsisisdefinedaslife-threateningorgandysfunctioncausedbyadysregulatedhostresponsetoinfection.SOFA评分系统的局限性SOFA评分的要点（如血肌酐或胆红素水平）有赖于实验室检查，因此可能在个别器官系统不能及时地获得器官功能障碍的信息。其它要点，(如:心血管的评分)可受到医疗干预的影响。此外，变量及临界值的选择是由共识产生的，而在急救护理社区以外，SOFA并不是广为人知的。QuickSOFA评分系统QuickSOFA（qSOFA）：呼吸频率RR、格拉斯哥昏迷评分（GCS）、收缩压（SBP）一种简约的临床模型二、脓毒症休克定义的演变1、既往SepticShock定义1991年定义：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无法逆转的持续低血压。2001年定义：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，强调一种急性循环衰竭的状态。这已经认识到脓毒症休克应该较单纯的脓毒症更能反映疾病的严重性和更高死亡风险，并认识到细胞异常情况的重要性。2、SepticShock3.0定义为存在循环和细胞代谢紊乱，且严重到足以增加死亡率的一种脓毒症。在临床上可以通过下情况被识别：在排除低血容量的情况下，需应用升压药以保持平均动脉压≥65mmHg，以及在没有低血容量情况下血乳酸＞2mmol/L(18mg/dL)。3、SepticShock3.0优点更高死亡风险的预测指标：血压、血乳酸水平和液体复苏量。这一组合既包括细胞功能障碍还包括了心血管功能损害，且与风险校正后的死亡率显著升高直接相关。这个联合标准诊断的感染性休克患者相关的住院死亡率＞40%。4、关于定义中血乳酸的分歧纵然乳酸水平受到多种因素的影响,如组织供氧不足、有氧呼吸受损、糖酵解加速和肝脏清除减少等。高乳酸血症是疾病严重程度的一个恰当的标志物，其水平越高预测的死亡率也就越高。而“充分的液体复苏”或“需要使用升压药”用作感染性休克的诊断指标并不是很明确，它们高度依赖使用该标准进行诊断的医生，不同的监测方式和治疗的血流动力学目标会产生不同的结果。而其他方面的治疗，如镇静和容量状态评估，也是低血压与血管活性药物关系潜在的干扰因素。三、脓毒症和脓毒性休克的识别流程核心内容Sepsis应以器官功能障碍（organdysfunction)为核心Sepsis3.0=感染+SOFA≥2SepticShock=在Sepsis基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平＞2mmol/L谢谢！四、脓毒症的病理生理TerminologyandDefinitionsJuanC,etal.CriticalCareMedicine,2016PICS（持续炎症、免疫抑制和代谢综合征）Newsyndromeforindividualswhosurvivetheinitialsepsiseventbutbecomechronicallycriticallyill—the“persistentinflammation-immunosuppressionandcatabolismsyndrome”(PICS).PICSisdefinedasongoinginflammation,manageableorganfailure,ongoingproteincatabolism,andpoornutrition,leadingtocachexia,poorwoundhealing,andimmunosuppressionwithincreasedsusceptibilitytosecondaryinfections.Modelofpersistentinflammation-immunosuppressionandcatabolismsyndrome(PICS).Roleofmyeloid-derivedsuppressorcells(MDSCs)inseveresepsis/septicshockpatients.Sepsis,emergencymyelopoiesis,MDSCexpansion,andthedevelopmentofCCIandPICS.小结ThePICSdefinitionisprimarilyatooltoprovidethefoundationforrationaltreatmentstrategiesofthischroniccriticallyillpopulation.Drivenbythecontinuousexposuretoendogenousdanger–associatedandpathogen-associatedproductsresultingfromorganinjury,opportunisticinfections,and/orviralreactivation,thesepatientsaretrappedinaviciouscycleofinflammation,immunosuppression,andproteincatabolism.Acombinationoftherapiesincludinganti-inflammatoryagents,immuneadjuvants,andnutritionalandphysicalsupportislikelytoberequiredforoptimaloutcomes.五、脓毒症的治疗：2016新改变Sepsis病因胰腺炎、组织缺血、创伤和手术组织损伤、烧伤、血栓栓塞、血管炎、药物反应（包括恶性综合征），和自身免疫性疾病和肿瘤的过程，如淋巴瘤、噬血细胞综合征。肺炎克雷伯菌绿脓杆菌鲍曼不动杆菌链球菌粪肠球菌脓毒症和感染性休克治疗进展脓毒症和感染性休克治疗进展脓毒症和感染性休克治疗进展1小时内！二、抗感染：一旦发病，立即上！脓毒症和感染性休克治疗进展脓毒症和感染性休克治疗进展138.Survivingsepsiscampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2012.CritCareMed2013;41:580-637脓毒症和感染性休克治疗进展脓毒症和感染性休克治疗进展脓毒症和感染性休克治疗进展脓毒症和感染性休克治疗进展脓毒症和感染性休克治疗进展脓毒症和感染性休克治疗进展未来研究的热点