72烧伤病人的护理

2护理评估护理措施13学习目标4护理诊断（1）知识目标：了解烧伤病人的身心状况，烧伤病人的救护措施。（2）能力目标：1.掌握对烧伤病人的程度估计及病程分期。2.掌握对烧伤病人的护理措施及补液治疗的注意事项。护理评估护理诊断护理措施学习目标（3）情感目标：1.严格遵守无菌操作原则，防止烧伤病人感染。2.关心病人，与患者沟通交流，让患者体会到人文关怀。3.学会烧伤病人的紧急救治，及火场逃生方法。（4）重点和难点：重点：烧伤病人的护理评估和护理措施。难点：烧伤护理中深度评估、病程分期及补液治疗。护理措施学习目标护理评估护理诊断1、健康史学习目标护理评估护理诊断护理措施（1）致伤原因：热力（热水、蒸汽、火焰）电流放射线化学物质（强酸、强碱）1、健康史学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）临床分期：（难点）休克期感染期修复期康复期1、健康史学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）临床分期：（难点）休克期严重烧伤后最早的反应是体液渗出烧伤后大量渗液→低血容量性休克伤后48小时是烧伤休克的危险期液体疗法是防治休克最重要的措施1、健康史学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）临床分期：（难点）休克期感染期烧伤病人死亡的主要原因之一，持续到创面愈合烧伤创面脓毒症：出现高热、脉速、甚至神志改变早期：48小时后渗液重吸收，大量坏死组织、细菌、毒素吸收入血中期：2～3周焦痂自溶脱落，大量细菌、毒素经痂下入血晚期：1个月后因全身免疫力下降、创面长期不愈合引发1、健康史学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）临床分期：（难点）休克期感染期修复期伤后5～8天至创面愈合此期关键在于：预防创面感染，促进创面愈合1、健康史学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）临床分期：（难点）休克期感染期修复期康复期功能治疗心理康复2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（1）烧伤面积评估：（重点）新九分法手掌法2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（1）烧伤面积评估：（重点）新九分法按体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的体表面积。头面部：1×9%两上肢：2×9%躯干：3×9%（包括会阴部）双下肢：5×9%＋1%（包括臀部）儿童烧伤面积计算头面颈面积＝[9+（12－年龄）]%。双下肢面积＝[46－（12－年龄）]%儿童头大，下肢小成年女性烧伤面积计算双臀及双足各为6％女性骨盆较大，双足较小学习目标护理评估护理诊断护理措施2、身体状况部位占成人面积％占儿童体表％发部３头颈面部３９９＋（１２－年龄）颈部３双上臂７双上肢双前臂６９×２９×２双手５躯干前１３躯干躯干后１３９×３９×３会阴１双臀５双下肢双大腿２１双小腿１３９×５＋１９×５＋１－（１２－年龄）双足７中国新九分法表2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（1）烧伤面积评估：（重点）新九分法手掌法适合于小面积烧伤测量伤者本人五指并拢的手掌占总面积的1%五指自然分开的手掌面积约为1.25%2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（1）烧伤面积评估：（重点）新九分法手掌法计算烧伤总面积时，Ⅰ度面积不计算在内，总面积后要分别标明浅Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤各自的面积，以便治疗时参考。不论哪种方法，均系估计，但求近似，并以整数记录。大面积烧伤，为计算方便，可估计健康皮肤的面积，然后从百分之百中减去健康皮肤面积即为烧伤面积。2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点）三度四分法三度四分法Ⅰ度Ⅲ度Ⅱ度浅Ⅱ度深Ⅱ度2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点）三度四分法Ⅰ度红斑型2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点）三度四分法浅Ⅱ度水疱型大、红2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点）三度四分法深Ⅱ度小、白水疱型2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点）三度四分法Ⅲ度焦痂型2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（2）烧伤深度评估：（难点）三度四分法烧伤深度判断注意事项人体不同部位，皮肤厚度不一，因而同一条件下的烧伤所引起的损伤深度也不一样；小儿比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人薄；I度烧伤不计面积，但要判断准确；将浅II度，深II度，III度分开计算；早期处理不当，创面感染，物理刺激等会加深创面。2、身体状况学习目标护理评估护理诊断护理措施（3）烧伤程度评估：轻度烧伤：Ⅱ度烧伤面积9％以下；中度烧伤：Ⅱ度烧伤面积10％～29％，或Ⅲ度烧伤面积不足10％；重度烧伤：烧伤总面积30％～49％；或Ⅲ度烧伤面积10％～19％；或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积虽不到上述百分比，但已发生休克等并发症、吸入性损伤或有较重的复合伤；特重度烧伤：烧伤总面积50％以上；或Ⅲ度烧伤20％以上；或已有严重并发症。[注]：儿童的严重程度在成人基础上减半。学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施与烧伤创面刺激有关学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施与创面渗出过多有关学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施与损伤造成皮肤及深部组织的破坏有关学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施与机体消耗增加摄入减少、消化道功能紊乱有关学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施与机体外形、功能改变、生活不能自理、经济困难等有关学习目标疼痛体液不足皮肤完整性受损营养失调焦虑潜在并发症护理诊断护理评估护理措施休克、窒息、脓毒症、畸形等火灾发生该怎么办？现场急救、转送与初期护理护理措施护理评估学习目标护理诊断（1）冷静处理打湿自己准备湿毛巾外加盖床单、被子1、急救护理护理措施护理评估学习目标护理诊断（2）开始逃生摸门温度：太烫躲门后开门逃生通道：消防通道＞楼梯＞电梯逃生姿势：捂住口鼻，弯腰，靠墙走万一起火：切勿奔跑，避免双手扑打，脱去衣物，就在翻滚1、急救护理护理措施护理评估学习目标护理诊断（3）密室求生找临街无防盗窗房间建立隔离带吸引注意力不到万不得已，坚决不跳楼1、急救护理注：烧伤创面的紧急处理冲脫泡送盖冲冲10-15分鐘目的:降温热→深层组织缩小受害的范围缓解疼痛脫加强患处的热伤害温度不易散去避免皮肤组织粘黏戒指、手表、皮带…泡冷水中加强降温、止痛盖散失:体热、水分降低污染送轻中度烧伤大人:＞10%小孩:＞5%烧伤中心过度炎症、压力性溃疡