80多器官功能障碍综合征

典型病例•黄某，男，43岁，于2000年9月炸药爆炸受伤，昏迷、气急、血压下降等诊断颅骨骨折、脑挫伤、肺挫伤、血气胸、空肠破裂、腹膜炎、左胫腓骨粉碎性骨折截肢继发气性坏疽行股骨中段切肢，经抢救后出现MODS(脑、肺、循环、肝(原有肝硬化)、肾、胃肠等衰竭)和内环境紊乱。伤后第8天因血压测不清、心率170/min、Pa0241mmHg深昏迷已处濒死，电话指挥大剂量激素甲强龙首次1000mg冲击，升压药直接注射等，取得病情有转机，后因肠源性大肠杆菌败血症、低蛋白血症采用白蛋白20g，1次/6h+速尿20～40mg，肠内外营养加生长激素、抗生素等。后作纤支镜检发现隆突上2cm有一2cm×1.5cm黑色血痂。经综合救治转危为安。•思考题–1.该患者是多发伤还是复合伤？根据何在？–2.该患者MODS的致病因素有哪些？全身炎症反应综合征systemicinflammatoryresponsesyndrome全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS)指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征。败血症也可以指由感染引起的全身炎症反应综合症。1、定义一1）感染性因素70%左右的SIRS由感染引起，临床多见继发于急性腹膜炎、大面积烧伤等的大肠杆菌和绿脓杆菌所致的败血症。肺部感染也是常见的原因，主要发生在老年人。2）非感染性因素严重的组织创伤，如多发性骨折、大面积烧伤、大手术或低血容量性休克等情况下，患者有全身性感染的典型症状，但血中检测不到细菌或内毒素，主要是由创伤的直接损害作用和坏死组织介导的炎症级联反应导致的。急性出血性坏死性胰腺炎也是引起SIRS的一个重要原因。2、病因一图1SIRS的病因1．炎症细胞活化2．炎症介质泛滥（1）细胞因子泛滥（2）脂类炎症介质泛滥（3）粘附分子类表达增多（4）氧自由基与NO（5）血浆源性炎症介质大量活化3、发病机制一（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血（二）促炎介质/抗炎介质平衡失调（免疫功能失调）1）内毒素的全面启动作用内毒素，即脂多糖（LPS）。LPS进入血液循环后，与脂多糖结合蛋白（lipopolysaccharidebindingprotein,LBP）结合形成复合物。这种复合物通过与单核细胞或巨噬细胞表面高亲和力的受体CD14结合再作用于TLR4受体，引起靶细胞激活并释放一系列的炎症介质。一图2内毒素启动全身炎症反应综合征一图3LPS导致炎症介质泛滥的机制1）内毒素的全面启动作用2）器官血流量减少和再灌注损伤严重创伤、休克、急性出血性坏死性胰腺炎、烧伤时重要器官微循环血液灌注减少，引起缺血缺氧，造成器官组织损伤。在复苏治疗后的患者，体内发生缺血-再灌注损伤。缺血再灌注导致大量氧自由基和炎症介质产生、细胞内钙超载、微血管内中性粒细胞与内皮细胞黏附增加，发生广泛的炎症级联反应，造成组织损伤。一3）肠屏障功能受损及肠细菌移位有些SIRS患者没有明显的感染灶，但其血培养中可见到肠道细菌，为什么呢？可能原因是多种病因造成肠黏膜的机械屏障结构或功能受损，使大量细菌和内毒素吸收入血，通过门静脉系统进入肝，而且危重病人常有单核巨噬细胞系统功能明显降低，即肝枯否细胞对内毒素的滤过灭活能力下降，造成细菌和内毒素进入体循环，继而激活各处的效应细胞释放炎症介质，导致SIRS的发生和发展。一图4肠屏障功能受损及肠细菌移位在SIRS和MODS的发生发展中，以上各种炎症介质的泛滥起着关键作用。而在炎症介质释放增多的同时，机体的抗炎反应也在增强。炎症细胞既能产生炎症介质，也能生成具有抗炎作用的因子，两者在不同的环节上相互作用，相互拮抗。适量的抗炎介质有助于控制炎症，恢复内环境稳定；抗炎介质过量释放，则引起免疫功能降低及对感染的易感性，即CARS。体内的炎症反应与抗炎反应是对立统一的，二者保持平衡则可维持内环境的稳定。若炎症反应占优势时即表现为SIRS；抗炎反应占优势时则表现为CARS。无论是SIRS还是CARS，都反映机体炎症反应失控，最终导致多器官功能障碍综合征。（二）免疫功能失调一表4机体内主要的抗炎介质1.局部反应期2.全身炎症反应始动期3.全身炎症反应失控期4.过度免疫抑制期5.免疫功能紊乱期（三）SIRS的分期一1991年ACCP/SCCM（美国胸科医师学会与危重病医学会）公布的SIRS临床诊断标准如下：4、病情评估一持续高代谢：耗氧量、通气量增加、高血糖症、蛋白消耗增多、负氮平衡以及高乳酸血症等。高动力循环状态：高心输出量、低外周血管阻力。过度的炎症反应：除全身炎症的典型症状外，还包括多种炎症介质和细胞因子的失控性释放。低氧血症，意识障碍一凡是符合两个或两个以上标准的可诊断为SIRS。5、器官评估一1、中枢、呼吸、循环及肾功能2、内环境状态3、其它1、即刻护理措施护理措施二1、维持呼吸道通畅2、建立静脉通道，监测血流动力学3、物理降温或保暖2、重症常规护理护理措施二1.监测生命体征2.留置管路的护理3.观测出入量4.营养支持5.合适体位………3、器官功能监测护理措施二1.中枢神经系统2.呼吸功能3.循环功能4.肾功能4、并发症观察脓毒症和脓毒性休克脓毒症的概念（Sepsis)•脓毒症(Sepsis)感染+全身炎症反应综合征(SIRS)•重症脓毒症(SeverSepsis)脓毒症+急性多器官功能不全•脓毒性休克(SepticShock)脓毒症+液体复苏难以纠正的低血压1）感染性因素70%左右的SIRS由感染引起，临床多见继发于急性腹膜炎、大面积烧伤等的大肠杆菌和绿脓杆菌所致的败血症。肺部感染也是常见的原因，主要发生在老年人。2）非感染性因素严重的组织创伤，如多发性骨折、大面积烧伤、大手术或低血容量性休克等情况下，患者有全身性感染的典型症状，但血中检测不到细菌或内毒素，主要是由创伤的直接损害作用和坏死组织介导的炎症级联反应导致的。急性出血性坏死性胰腺炎也是引起SIRS的一个重要原因。脓毒症的病因3）其他宿主因素医院环境诊疗操作脓毒症的病因脓毒症的评估(一)全身表现：•寒战发热（中心温度38.3°C)或低体温(36°C)；呼吸急促(30次/分）；•呼吸性碱中毒明显的水肿或体液正平衡（24h液体入量比出量20ml/kg)；•无糖尿病的病人出现高血糖（7.7mmol/L)(二)炎症反应：•WBC12*109/LorWBC4*109/L；•CRP↑（正常值的2倍标准差）；•PCT↑（正常值的2倍标准差）脓毒症的评估(三)血液动力学改变：•低血压（收缩压90mmHg或收缩压降低40mmHg）；•心动过速（心率90次/分）；•混合静脉血氧饱和度70%；•心脏指数3.5L/min/m2(四)组织低灌注：•少尿（尿量0.5ml/kg/h或连续2小时尿量45ml）；•代谢性酸中毒（血乳酸3mmol/L）;•指端发冷；•毛细血管充盈缓慢；皮肤花斑脓毒症的评估(五)器官功能障碍•精神状态改变•低氧血症（PaO2/FiO2300）•肾功能障碍（血肌酐升高30.5mg/dl）•凝血功能障碍（APTT60s）；血小板减少（100*109/L）•消化道功能障碍（无肠鸣音，不能耐受肠道营养）；肝功能障碍（血浆总胆红素710mmol/L)脓毒症的评估诊断标准明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象：•一般指标(感染参数)•●发热(中心体温＞38.3°C)低温(中心体温＜36.0°C)•●心率＞90次/min或大于不同年龄段正常心率范围•2个标准差•●气促＞30次/min•●意识改变•●明显水肿或液体正平衡(＞20ml/kg，超过24h)•●高糖血症(血糖＞7.7mmo1/L或110mg/dl)无病史脓毒症的评估诊断标准明确或疑似的感染，并伴有下列某些征象：一般指标(感染参数)●发热(中心体温＞38.3C)低温(中心体温＜36.0C)●心率＞90次/min或大于不同年龄段正常心率范围2个标准差●气促＞30次/min●意识改变●明显水肿或液体正平衡(＞20m1/kg超过24h)●高糖血症(血糖＞7.7mmo1/L或110mg/dl)无病史炎症反应参数：●白细胞增多症(白细胞计数＞12×109/L)●白细胞减少症(白细胞计数＜4×109／L)●白细胞计数正常、但不成熟白细胞＞0.10●血浆C反应蛋白＞正常值2个标准差●前降钙素＞正常值2个标准差血流动力学参数：●低血压:[收缩压90mmHg，平均动脉压70mmHg,或按年龄下降＞2个标准差]●混合静脉血氧饱和度:＞0.70●心排指数:﹤3.5L/(min·m2)器官功能障碍指标●低氧血症(PaO2/FiO2＜300)●MAP＜70mmHg，或成人SBP下降＞40mmHg●急性少尿(尿量＜0.5ml/(kg.h)或45mmol/L的渗透浓度至少2h)●肌酐增加＞5mg/L●凝血异常(国际标准化比率＞1.5或活化部分凝血激酶时间＞60s)●腹胀(肠鸣音消失)●血小板减少症(血小板计数＜100×109/L)●高胆红素血症(总胆红素＞40mg/L或710mmol/L组织灌流参数：高乳酸血症(＞3mmol/L)毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑救治原则1.纠正休克2.控制感染3.器官功能支持4.其它多器官功能障碍综合征随着血液透析和人工通气等危重病急救技术水平的提高，对单个器官功能衰竭的危重患者抢救成功率明显提高。但在危重病症中，常常有多个器官出现程度不同的功能障碍甚至衰竭。多系统器官衰竭(multiplesystemorganfailure，MSOF)成为严重感染、创伤或大手术后的主要死亡原因。由于MSOF是由早期轻度器官功能障碍发展而来，病情发展到MSOF时已十分严重，应用这一概念不利于早期防治。1991年美国胸科医学会（ACCP）和危重病医学会（SCCM）共同倡议使用多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)取代MSOF，强调医务人员应早期发现和早期治疗患者，以提高存活率。1、定义2、对MODS的认识过程3、MODS的分型4、机体主要器官的功能和代谢障碍多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上原无功能障碍的器官损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为MODS。1、定义多器官功能障碍综合征二但发病24h内因器官衰竭死亡者，一般归因于复苏失败，而不作为MODS。某一器官的慢性衰竭继发另一些器官衰竭（如肝肾综合征）则不属于MODS的范畴。2、对MODS的认识过程多器官功能障碍综合征二•一战:战伤→急性失血→休克→死亡•二战:战伤→急性失血→输血→休克↓→死亡↓•50’s朝鲜战争:战伤→急性失血→输血→休克复苏后→少尿→急性肾衰→死亡•60’s越战:大量输入晶体液休克↓战伤→急性失血→透析→病情稳定1~2d→输血急性肾衰↓ARDS(急性呼吸窘迫综合征)→呼吸机应用→病人存活延长→肺外器官相继损伤→衰竭→死亡•1969年Skillman报道急性应激性溃疡大出血复苏后，病人相继出现呼吸衰竭、低血压、黄疸等一组综合征1、病因多器官功能障碍综合征二•严重创伤、烧伤或大手术•脓毒血症及重症感染•休克•大量输血、输液，药物或毒物中毒等•心跳呼吸骤停•诊疗失误1、病因多器官功能障碍综合征二MODS高危因素复苏不充分或延迟复苏营养不良持续存在感染病灶肠道缺血性损伤持续存在炎症病灶外科手术意外事故基础脏器功能失常糖尿病年龄≥35岁应用糖皮质激素嗜酒恶性肿瘤大量反复输血使用抑制胃酸药物创伤严重评分(ISS)≥25高乳酸血症2、发病机制多器官功能障碍综合征二炎症失控假说始动损伤细菌感染组织损伤心脏分流缺血再灌注直接间接损伤应激反应决定因素机体抵抗力致病能力内皮细胞完整性内皮细胞功能细胞信使/线粒体功能直接/间接影响介质反应IL-1、TNF