慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版要点

慢性乙型肝炎防治指南2010更新版要点2010年12月10日中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会2005第一部中国乙肝防治指南编写背景•背景:–中国乙肝感染率高,危害严重–治疗乙肝的药物和疗法种类繁多–各种广告宣传严重误导患者和公众–近年抗乙肝病毒药物发展很快–专业人员也亟需更新观念•目的:–规范我国乙肝诊疗,提高我国乙肝防治水平抗乙肝病毒治疗药物的研究进展1992IFN被批准CHB治疗11998拉米夫定*核准上市的首年1.ZoulimF,etal.JHepatol2008;48(Suppl.1):S2–S19.2.GSK.Zeffix®(lamivudine)EUSPC.Feb2007.3.Gilead.Hepsera®(adefovir)EUSPC.2008.4.LiawYF,etal.NEnglJMed2004;351:1521–1531.5Roche.Pegasys®(pegylatedinterferonalfa-2a)EUSPC.Jun2007.6.BMS.Baraclude®(entecavir)SPC.Jan2008.7.ChenCJ,etal.JAMA2006;295:65–73.8.IloejeU,etal.Gastroenterology2006;130:678–686.9.Novartis.Sebivo®(telbivudine)EUSPC.Feb2007.10.Gilead.Viread®(tenofovir)EUSPC.Feb2007.2003200520072008PegIFN阿德福韦恩替卡韦替比夫定替诺福韦20042006国内外慢性乙型肝炎临床指南陆续更新2001200520072004200620082003中国指南AASLD9Keeffe治疗流程10APASL11Keeffe治疗流程8Keeffe治疗流程5AASLD6EASL4APASL3AASLD22000APASL1NIH132009EASL121.APASLworkingparty.JGastroenterolHepatol2000;15:825–841.2.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2001;34:1225-1241.3.LiawYF,etal.LiverInt.2005;25:472-489.4.TheEASLJury.JHepatol2003;39:S3–S25.5.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2004;2:87–106.6.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2004;39:857–861.7.LiawYF,etal.LiverInt2005;25:472–489;8.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2006;4:936–962.9.LokAS&McMahonBJ.Hepatology2007;45:507–539.10.KeeffeEB,etal.ClinGastroenterolHepatol2008;6:1315-1341.11.LiawYF,etal.HepatolInt.2008;2:263–283.12.EASL.JHepatol2009;50:227–242.13.SorrellMF,etal.AnnInternMed2009;150:104-110.2010中国指南AASLD13《慢性乙型肝炎防治指南》修订进展日期地点内容2007年12月30日宁波第一次讨论会布置安排修订工作2008年4月12日北京第二次讨论会专家统稿讨论会2008年5月11日重庆第三次讨论会专家统稿，征求意见2008年9月14日杭州第四次讨论会专家统稿，更大范围征求意见，修订2009年5月24日广州第五次讨论会专家统稿，更大范围征求意见，修订---------2010年11月30日北京第六次讨论会定稿会•2010年12月10日，2010版《慢性乙型肝炎防治指南》于北京人民大会堂发布2010版慢性乙型肝炎防治指南的内容•病原学•流行病学•HBV感染自然史•HBV感染的预防•HBV感染的诊断•慢性乙型肝炎的治疗In19929.75%9.67%(5yr)In20067.18%0.96%(5yr)ChangesofHBsAgPrevalenceinChinaLiangXF,etal.Vaccine2009;27:6550–7GeographicDistributionofChronicHBVInfectionHBsAgPrevalence≥8%-High2-7%-Intermediate2%-LowCDCHBeAganti-HBeHBVDNAALT肝组织无明显异常肝组织坏死炎症表现肝组织无明显异常肝组织坏死炎症慢性HBV感染的自然史免疫耐受免疫清除非活动或低复制再活动HBsAgLokASF.NEnglJMed2002;346(22):1682YimHJ,LokAS.Hepatology,2006,43:S173-S181乙肝预防措施包括：乙型肝炎疫苗预防传播途径预防意外暴露HBV后预防对患者和携带者的管理中华肝脏病杂志,2005,13:881-891传染源易感宿主传播途径HBV的预防－新生儿乙肝疫苗普种•强调剂量10ug和24h首针注射乙肝疫苗•提倡HBIG联合乙肝疫苗阻断母婴传播•对低应答或无应答者可注射60ug乙肝疫苗DiagnosticClassificationofChronicHBVinfectionCarriersCHBHBeAg-CHBHBV-cirrhosisHBV-HCCOccultCHBChronicHBVcarrier(HBVDNA+)InactiveHBsAgcarriers(HBVDNA-)Compen.Decompen.HBeAg+CHB抗病毒治疗的一般适应证(1)HBeAg+,HBVDNA≥105拷贝/mL（104IU/mL）HBeAg-,HBVDNA≥104拷贝/mL（103IU/mL）(2)ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，TB2×ULN；(3)如ALT2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。对持续HBVDNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗1.对ALT大于正常上限且年龄40岁者，也应考虑抗病毒治疗(III)。2.对ALT持续正常但年龄较大者（40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如KnodellHAI≥4，或≥G2，或≥S2，应积极给予抗病毒治疗（II）。3.动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（III）。HBV相关肝硬化的抗病毒治疗适应证代偿期肝硬化HBeAg+:BVDNA≥104拷贝/mL（103IU/mL），HBeAg-:HBVDNA≥103拷贝/mL（102IU/mL）ALT正常或升高失代偿期肝硬化只要能检出HBVDNA不论ALT或AST是否升高建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，普通干扰素IFNα2aIFNα2bIFNα1bPEG-IFNPEG-IFNa2aPEG-IFNa2b核苷(酸)类似物拉米夫定阿德福韦酯恩替卡韦替比夫定抗HBV的主要药物HBeAg+CHB应用NA的疗程和停药标准在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变且总疗程至少已达2年者，可考虑停药但延长疗程可减少复发HBeAg-CHB应用NA的疗程和停药标准在达到HBVDNA低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变且总疗程至少已达到2年半者，可考虑停药。由于停药后复发率较高，可以延长疗程。核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗严格掌握治疗适应证谨慎选择核苷（酸）类药物治疗中密切监测、及时联合治疗尽量避免单药序贯治疗一旦发现耐药，尽早给予救援治疗拉米夫定，替比夫定、恩替卡韦发生耐药者，加用阿德福韦酯联合治疗对于阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、替比夫定联合治疗，亦可换用恩替卡韦对于NA发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN联合应用特殊情况的处理NA→IFNs,IFNs→NA应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者HBV/HCV合并感染患者的治疗HBV和HIV合并感染患者的治疗乙型肝炎导致的肝衰竭乙型肝炎导致的HCC肝移植患者妊娠相关情况处理儿童患者CHB治疗的一般流程图2010年版慢性乙肝防治指南的特点•更注重循证医学原则•推荐意见有证据等级•附有重要参考文献•更发挥学术民主•集体智慧的结晶•两学会团结协作的成果