急性右室心肌梗死(AVRI)心电图表现及其鉴别诊断

急性右室心肌梗死（AVRI）心电图表现及其鉴别诊断内容•AVRI的心电图表现AVRI常规12导联心电图诊断价值ARVI右胸导联心电图的诊断价值•ARVI心电图鉴别诊断•ARVI并发心律失常急性右室梗死（AcuteRightVentricularInfarction,ARVI）•约占心梗总检出率的13~34%•按下壁的血供：右优势型约占65%，均衡型约占29%，左优势型约占6%。急性右室梗死•多合并左室下壁梗死，其中大部分由右冠状动脉（RCA）闭塞所致，左回旋支（LCX）闭塞少见，右冠与回旋支同时闭塞罕见。孤立的右室梗死少见，•右心室壁比左心室壁薄，电位低，ARVI病理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕组织。故常规心电图在发生梗死时难以显示。•近年来研究发现急性右室梗死常规12导联心电图具有一些特征改变和诊断价值，且心电图改变出现早，持续时间长，记录方式简便，容易及时地获得心电图变化，不易漏诊。一、急性右室心肌梗死的心电图表现（一）AVRI常规12导联心电图诊断价值1、STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1诊断下壁合并右室梗死的意义•1989年Andersen等根据尸检结果对比生前心电图表现，首先提出急性下壁心肌梗死STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1可用于诊断右室梗死•特异性为88%，预测准确率为91%•诊断价值与V3R~V7R导联ST段抬高≥0.1mV的标准几乎一致STⅢ和STⅡ抬高的程度对右室梗死具有定位意义•右冠闭塞时STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的发生率显著高于回旋支闭塞•STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠闭塞，同时伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全闭•STⅢ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支闭塞2、STV2压低/STaVF抬高比值对右室梗死的诊断价值•单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压低与下壁导联ST段抬高两者为对应关系，通常以V2代表左心前导联，以aVF代表下壁导联•Lew等的研究结果表明，急性下壁心梗时STV2段压低与STaVF抬高的比值≤50%，提示合并右室缺血和右冠状动脉近端闭塞，其敏感性79%，特异性91%3、STV3压低与STⅢ抬高幅度比值的意义•STV3压低/STⅢ上抬＜1.2时提示右冠脉闭塞•STV3压低/STⅢ上抬＞1.2时提示回旋支闭塞4、STaVL压低的意义•Turhan等发现，STaVL压低在右室梗死诊断中具有高度的敏感性（87%）和特异性（91%）•aVL导联ST段压低≥0.1mV可有效识别出右室梗死•STaVL压低时提示右冠脉闭塞，该指标被认为是右冠脉闭塞的早期敏感的心电图指标•STaVL不压低或抬高提示回旋支闭塞（二）ARVI右胸导联心电图的诊断价值1、右胸导联ST段抬高的意义•早在上世纪70年代，Erhardt等首先发现右胸导联（V3R~V5R）ST段抬高是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mv的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%，特异性是100%•若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变•2004年AHA/ESC指南建议在下壁梗死患者中加做V4R导联•Croft还在尸检证实的急性下壁合并右室梗死患者中，总结一个或多个右胸导联（V3R~V7R）的ST段抬高的意义：–V5R~V7R3个导联出现ST段抬高≥0.1mV时，肯定有急性右室梗死存在；–V3R~V7R5个导联同时出现ST段抬高≥0.1mV，肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞•V4R导联的ST段及T波的改变可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大致位置–RCA近段阻塞的特征性改变是V4R导联ST段抬高和T波直立–RCA远段阻塞时ST段不抬高，但T波直立–LCX闭塞不引起V4R导联的ST段抬高，可有T波倒置2、右胸导联出现Q波的意义•右胸导联出现病理性Q波，尤其是新出现的病理性Q波是急性下壁心肌梗死合并右室同时受累的特异性而敏感的指标。•正常成人右胸导联心电图多呈rs型（rs、r、qrs型）。•Zhang等认为正常人在V3R和V4R导联不会呈QS或QR型，若有可诊断右室梗死。2、右胸导联出现Q波的意义•少数正常人V5R~V8R可有Q波，若伴ST抬高＞0.05mm，则应考虑右室梗死，•全部右胸导联均呈QS型，且伴有ST段改变，符合右心室心肌梗死。•V3R和V4R导联呈QS或Qr波、ST段抬高≥0.05mV对右室梗死具有高度特异性和敏感性•目前认为V4R导联ST段抬高是右室梗死最经典而敏感的诊断指标•值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，且右胸导联ST段抬高发生早，常为一过性，约50%的患者在10小时内恢复正常，37.5%的患者持续1天，不及时记录易发生漏诊二、ARVI心电图鉴别诊断•ARVI常见心电图特点是V3R~V5R导联出现病理性Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死表现，少数病人可表现V1或左胸导联ST段抬高，易误诊为前间隔梗死或左室前壁心肌梗死•Vives等报道右室梗死时约22.2%患者左胸导联ST段抬高，因而右室梗死可以导致左胸导联ST段抬高RCA优势右室梗死的心电图鉴别•ST段抬高最常见于V1，罕见于V6，抬高幅度从右至左逐渐降低，通常这些导联不出现Q波；而真性前壁心肌梗死ST抬高自右至左进行性增高，且有Q波和T波演变•右室游离壁和左室下壁同时存在损伤电流，其方向相反，致使胸前和下壁导联ST段抬高亦受到影响，相互受到抑制，胸前导联ST段抬高很少超过1.0mV，下壁导联ST段抬高幅度小，很少超过0.5mV。•I、aVL，特别是aVL导联，常出现对应性ST段压低间断胸痛2年，再发2小时CAG:LAD中段狭窄99%胸闷痛1个月LAD：90%，LCX：50%，RCA20%突发胸痛5小时RCA中段远端完全闭塞反复胸闷1个月，再发2天LAD、RCA多处狭窄•由于右室梗死常缺乏特异性QRS波表现，且ST段抬高持续短暂，若无既往病史和心电图对比，不能轻易作出陈旧性心肌梗死的诊断三、ARVI并发心律失常1、房性心律失常，尤其是心房颤动，因此，当下壁及后壁心肌梗死患者出现房颤时，应高度怀疑发生ARVI的可能。2、右室、左室下壁梗死时，高度房室传导阻滞的发生率达45%~58%，是单纯下壁心肌梗死的3倍。3、完全性右束支阻滞多见于前壁心肌梗死，若在下壁梗死时出现并为暂时性，则提示可能有右室梗死存在。4、右室梗死时，V1、V2导联ST段常呈不一致改变，即V1的ST段抬高，而V2的ST段降低•总之，由于右室与左室下壁和后壁常由同一冠脉供血，所以ARVI很少单独发生，常合并下壁和后壁心肌梗死，病理研究显示Q波型下壁心梗患者中14%~36%合并右室梗死。•因此，对左室下壁和后壁心肌梗死病例，特别是伴有低血压、少尿和颈静脉怒张，而无肺水肿、肺淤血表现的右心功能不全者，应高度怀疑同时存在ARVI。•除12导联心电图外，还应常规记录V3R6R、V7-9导联，是提高ARVI诊断率，争取早期治疗，降低死亡率的关键。