第一节 消化系统常见症状体征护理

第四章消化系统疾病病人的护理第一节消化系统疾病常见症状体征的护理黑龙江护理高等专科学校崔爱萍概述学习目标1．掌握消化系统疾病常见症状体征的特点及护理措施。2．熟悉消化系统疾病病人的护理诊断及护理目标。3．了解消化系统常见症状的辅助检查。4．学会运用基本知识分析临床病例，不断提高临床思维能力。5．培养学生整体护理观念，加深对消化内科护理工作的认识。学习目标解剖结构与功能常见症状护理常用诊疗技术思考题概述概述消化系统的组成包括消化道和消化腺两大部分，消化系统最重要的生理功能是将人体摄取的食物进行消化、吸收以供全身组织利用，另外尚能分泌多种激素，调节机体生理功能，并且参与机体免疫反应，有一定清除有害物质和病原微生物的能力。消化系统疾病主要包括食管、胃、肠、肝、胆、胰等器官的病变。学习目标解剖结构与功能常见症状护理常用诊疗技术思考题概述概述消化系统包含器官多，且消化道与外界相通，消化道黏膜直接接触病原体、致癌物质、毒性物质等机会较多，若免疫及其他防御功能减弱，机体容易发生感染、炎症及损伤，消化系统肿瘤发病率较高也可能与此有关。引起消化系统疾病的病因非常复杂，可有一种或多种病因，常见的有感染、理化因素、中枢神经系统功能失调、营养不良、代谢紊乱等。疾病多数呈慢性病程，易造成消化功能障碍，急性变化如出血、穿孔、肝衰竭、急性胰腺炎等可危急病人生命。学习目标解剖结构与功能常见症状护理常用诊疗技术思考题概述概述对病人的护理强调整体，因为消化系统疾病的发病与精神、饮食密切相关，要关注心理护理和饮食护理，帮助、指导病人调整不良情绪、建立良好生活方式。随着现代医学的发展，对护理要求更高，如特殊检查前的心理护理，术前、术后护理、饮食指导、用药护理、用物准备等。学习目标解剖结构与功能常见症状护理常用诊疗技术思考题概述一、消化系统的解剖结构和生理功能（一）消化管1．口腔是消化管的起始部，其前壁为口唇，侧壁为颊，上壁为腭，下壁为口腔底，内有牙齿和舌，周围有唾液腺。消化过程从口腔开始，主要是机械消化。食物经过咀嚼被磨碎，并经过咀嚼运动和舌的搅拌使食物与唾液混合，形成食团。唾液中的淀粉酶对食物有较弱的化学消化作用。学习目标解剖结构与功能常见症状护理常用诊疗技术思考题概述一、消化系统的解剖结构和生理功能（一）消化管2．咽是消化管与呼吸道的共同通道，呈上宽下窄、前后略扁、前壁不完整的漏斗形肌性管道，长约12cm。咽壁肌为骨骼肌，吞咽时收缩将食团推向食管，并使会厌封闭喉口。学习目标解剖结构与功能常见症状护理常用诊疗技术思考题概述一、消化系统的解剖结构和生理功能（一）消化管3．食管食管为中空肌性管道，全长约25cm，是连接咽和胃的通道。食管起始部、与左主支气管交叉处和穿越膈处有3个生理性狭窄，是异物滞留和食管癌的好发部位。食管壁由黏膜、黏膜下层和肌层组成，没有浆膜层，故食管病变易扩散至纵膈。食管肌层为平滑肌，通过蠕动将食团送入胃。学习目标解剖结构与功能常见症状护理常用诊疗技术思考题概述一、消化系统的解剖结构和生理功能（一）消化管4．胃图4-2学习目标解剖结构与功能常见症状护理常用诊疗技术思考题胃是消化管中最膨大的部分，大部分位于左季肋部，小部分位于上腹部（图4-2）。成人胃的容量约1500ml，一餐混合性食物由胃完全排空约需4～6小时。（1）胃的形态及分部：胃有两口、两壁和两弯。胃的入口叫贲门，概述一、消化系统的解剖结构和生理功能5．小肠小肠是消化道中最长的一段，长约5～7m，分为十二指肠、空肠和回肠，是消化、吸收的主要场所，小肠内的消化主要是由消化酶参与的化学消化。十二指肠始于幽门，下端与空肠相连，全长约25cm，呈“C”形包绕胰头，分为球部、降部、横部、升部4部分（图4-3），球部为十二指肠溃疡好发处。降部内后侧壁有一乳头图4-3学习目标解剖结构与功能常见症状护理常用诊疗技术思考题概述一、消化系统的解剖结构和生理功能突起称十二指肠大乳头，胆总管与胰管分别或汇合开口于此，胆汁和胰液由此进入十二指肠。升部与空肠相连，连接处被屈氏韧带固定，此处为上、下消化道的分界处。空肠长约2.4m，回肠长约3.6m，空肠上接十二指肠下连回肠，回肠接续盲肠，两者之间无明显分界，盘曲于脐周，空肠偏左，回肠偏右。学习目标解剖结构与功能常见症状护理常用诊疗技术思考题概述一、消化系统的解剖结构和生理功能4．大肠大肠包括盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管五部分，全长约1.5m，终于肛门。盲肠是大肠起始部，位于右下腹部，下端为盲端，附有阑尾。回肠和盲肠交界处的回盲瓣，具有使回肠内容物间歇进入结肠和阻止大肠内容物逆流入小肠的作用。大肠的主要功能是吸收水分、维生素和无机盐，将消化后的食物残渣暂时贮存并形成粪便排出体外。大肠内的细菌能利用肠内物质合成维生素B复合物和维生素K，吸收后对人体有营养作用。学习目标解剖结构与功能常见症状护理常用诊疗技术思考题概述一、消化系统的解剖结构和生理功能饮食与消化道肿瘤经常食用高盐、霉变食品、腌制烟熏食品、缺乏新鲜蔬菜水果与胃黏膜萎缩及胃癌的发生密切相关；食物粗糙、进食过烫，咀嚼槟榔或烟丝等习惯造成对食管黏膜的慢性理化刺激，使食管癌发生率增高；粮食受到黄曲霉毒素污染严重的地区，人群肝癌发病率高；高脂肪低纤维，烧烤、油炸食品可诱发大肠癌。学习目标解剖结构与功能常见症状护理常用诊疗技术思考题概述一、消化系统的解剖结构和生理功能（二）消化腺消化腺分为大消化腺和小消化腺两种。大消化腺位于消化管壁外，成为一个独立的器官（如肝和胰），所分泌的消化液经导管流入消化管腔内；小消化腺分布于消化管壁内，位于黏膜层或黏膜下层，如胃腺和肠腺等。学习目标解剖结构与功能常见症状护理常用诊疗技术思考题概述一、消化系统的解剖结构和生理功能1．肝学习目标解剖结构与功能常见症状护理常用诊疗技术思考题肝是人体内最大的腺体，位于右季肋部和上腹部。肝由门静脉和肝动脉双重供血，血流量约为心输出量的1/4，其中75%血供来自门静脉，内含从胃肠道吸收的营养物质和有害物质，它们将在肝内进行物质代谢或被解毒；25%血供来自肝动脉，其血液是肝营养的来源。肝脏表面覆以厚而致密的结缔组织被膜，在肝门处的结缔组织沿着肝门管道伸入肝实质内，将概述一、消化系统的解剖结构和生理功能2．胆囊及胆道系统胆囊位于肝下面的胆囊窝内，呈梨形，分为胆囊底、胆囊体、胆囊颈、胆囊管四部分。胆道系统开始于肝细胞间的毛细胆管，毛细胆管在肝内逐渐汇合成小叶间胆管，然后汇合成左右肝管自肝门出肝。左右肝管出肝后汇合成肝总管，并与胆囊管汇合成胆总管，开口于十二指肠大乳头（图4-3）。胆囊的功能主要是贮存、浓缩、排泄胆汁。图4-3学习目标解剖结构与功能常见症状护理常用诊疗技术思考题概述一、消化系统的解剖结构和生理功能3．胰腺学习目标解剖结构与功能常见症状护理常用诊疗技术思考题胰腺为腹膜后器官，横向位于上腹部和左季肋部，分胰头、胰体、胰尾三部分。胰的输出管为胰管，自胰尾至胰头纵贯胰的全长，穿出胰头后与胆总管合并或分别开口于十二指肠大乳头。胰腺的功能包括外分泌功能和内分泌功能。胰的外分泌结构为腺泡细胞和小导管管壁细胞，分泌胰液。胰液中的肝、胆、胰腺和十二指肠概述一、消化系统的解剖结构和生理功能饮酒与肝病长期大量饮酒可使肝内血管收缩、血流减少以及酒精代谢氧耗增加，导致肝功能恶化。有长期饮酒史一般超过5年，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d；或两周内有大量饮酒史，折合酒精量＞80g/d即可发生酒精性肝损害。乙醇摄入量计算公式：乙醇的克数=饮酒量（ml）×0.8×酒精度数（%），单纯饮酒不进食或同时饮用不同的酒易发生酒精性肝病，每天摄入乙醇80g达10年以上者，可因慢性酒精中毒发展为酒精性肝硬化。学习目标解剖结构与功能常见症状护理常用诊疗技术思考题概述二、消化系统疾病常见症状和体征的护理消化系统疾病病人常见症状恶心、呕吐腹痛腹泻便秘消化系统疾病病人常见症状及体征包括食欲不振、恶心、呕吐、反酸、嗳气、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻、便秘、呕血、便血、黄疸、腹水等。学习目标解剖结构与功能常见症状护理常用诊疗技术思考题概述一、恶心与呕吐恶心（nausea）是延髓呕吐中枢受到刺激出现上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，可伴迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低和心动过缓等。呕吐（vomit）是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔而排出体外的现象。二者均为复杂的反射动作，可单独发生，但多数情况下相继出现，病人先有恶心，继而呕吐。学习目标解剖结构与功能常见症状护理常用诊疗技术思考题恶心、呕吐学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题护理评估（一）健康史1．消化系统疾病①胃源性呕吐：因胃黏膜炎症或受各种理化因素刺激所致。常见于急慢性胃肠炎、消化性溃疡、急性胃扩张、幽门梗阻等。②反射性呕吐：常见于腹腔脏器病变如胆囊炎、腹膜炎、胰腺炎、阑尾炎、肠梗阻、急慢性肝炎等。恶心、呕吐护理评估2．中枢神经系统疾病如各种脑炎、脑膜炎、脑出血、脑梗死、脑外伤、脑肿瘤等。3．其他①药物或化学毒物：如洋地黄、吗啡、有机磷杀虫药、某些抗生素、抗癌药。②内源性中毒：各种代谢障碍如尿毒症、肝昏迷、酮症酸中毒、低钠血症、甲状腺危象、妊娠呕吐等。③前庭功能障碍：如梅尼埃病、晕动病。④神经性呕吐，如胃肠神经症。学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题恶心、呕吐护理评估（二）身体状况注意病人的生命体征、神志、营养状况，有无体液不足的表现。有无腹胀、腹肌紧张，有无压痛、反跳痛及其部位、程度，肠鸣音是否正常。学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题恶心、呕吐护理评估（三）心理-社会状况长期反复恶心与呕吐，常使病人痛苦、焦虑、恐惧不安。而不良的心理反应，又可使症状加重。应注意评估病人的精神状况，有无焦虑、抑郁及其程度，呕吐是否与精神因素相关等。学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题恶心、呕吐护理评估（四）辅助检查可做X线钡餐、胃镜、B超、血糖、尿素氮等检查，必要时做呕吐物毒物分析或细菌培养等检查，呕吐量大时注意有无水、电解质代谢和酸碱平衡失调。学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题恶心、呕吐护理诊断1．有体液不足的危险与大量呕吐导致失水有关。2．活动无耐力与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。3．焦虑与频繁呕吐、不能进食有关。学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题恶心、呕吐护理目标1．病人呕吐减轻或停止，生命体征在正常范围内，逐步恢复进食。2．病人活动耐力恢复或有所改善。3．病人焦虑程度减轻。学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题恶心、呕吐护理措施（一）一般护理1．休息与体位协助病人进行日常生活活动。病人呕吐时应帮助其坐起或取侧卧位，头偏向一侧，防止误吸。及时清除呕吐物，减轻视觉刺激，吐毕给予漱口，更换污染衣物被褥，开窗通风去除异味。遵医嘱使用止吐药及其他治疗方法，使病人逐步恢复正常饮食和体力。学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题恶心、呕吐护理措施2．饮食护理给病人补充足够的热量和水分，宜进食清淡易消化的食物，避免辛辣、刺激饮食，少量多餐，意识障碍者可经胃、肠管进行肠内营养，严重频繁呕吐疑有肠梗阻时，应禁食、禁水并进行胃肠减压。学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题恶心、呕吐护理措施（二）病情观察严密观察病人有无失水征象，根据失水程度不同，病人可出现软弱无力、口渴、皮肤黏膜干燥、皮肤弹性减低，尿量减少、尿比重增高，烦躁、神志不清甚至昏迷等表现；观察病人呕吐的特点及呕吐物的性质和量、颜色和气味；定时监测并记录生命体征直至稳定；准确测量和记录每日的出入量；动态观察实验室检查结果，例如血清电解质、酸碱平衡状态。学习目标护理评估护理诊断护理目标护理措施护理评价思考题恶心、呕吐护理措施（三）安全护理告诉病人突然起身可能出现头晕、心悸等不适，故坐起时应动作缓慢，以免发生直立性低血压，若病人昏迷，注意保持呼吸道通畅。（四）用药护理剧烈呕吐不能进食或严重水、电解质紊乱时，遵医嘱通