尿石症

尿石症(UrinaryStoneDisease)第一节概述尿石症又称为尿路结石（urolithiasis)包括：肾结石（renalcalculi)输尿管结石（ureteralcalculi)膀胱结石（vesicalcalculi)尿道结石（urethralcalculi)。尿石症概述一、发病特点：1、男性多于女性，约3:1。2、形成机制未完全阐明，有多种学说。3、尿石症复发率高，无理想的预防方法。4、发病有地区差异，多见于长江以南。5、上尿路结石发病率明显高于下尿路结石。6、90％左右的尿路结石不需开放手术治疗。尿石症概述二、尿路结石的形成机制：1、形成机制不完全清楚。2、异质成核、取向附生、结石基质和晶体抑制物质学说是结石形成的基本学说。总之,尿中形成结石晶体的盐类呈超饱和状态,尿中抑制晶体形成物质不足和核基质的存在，是形成结石的主要因素。1、尿液中结石盐的高度过饱和；2、尿液中抑制物减少，或促进物过多；3、尿路通畅性和粘膜表明性质异常。尿路结石形成机制特殊类型结石的形成机制：（1）代谢性结石（metaboliccaculus)：由于代谢紊乱，如甲状旁腺功能亢进及各种原因引起的高尿钙症、高尿酸尿症、高草酸尿症和胱氨酸尿症等。导致高浓度化学成分损害肾小管，使尿中基质物质增多，盐类析出而形成结石。（2）感染性结石(infectivecaculus)：由于产生脲酶的细菌分解尿液中的尿素而产生氨，使尿液碱化，尿中磷酸盐及尿酸铵等处于相对过饱和状态，发生沉积而形成结石。尿石症概述三、影响尿路结石形成的因素：1、自然环境因素；2、社会环境因素；3、种族遗传因素；4、营养成分；5、人体代谢异常；6、服用过量药物；7、一些后天性疾病；8、泌尿系统本身因素。尿石症概述四、尿结石成分及性质：草酸钙结石(calciumoxalatecalculus)质硬，粗糙，不规则，桑椹样,棕褐色。磷酸钙、磷酸镁铵结石易碎，表面粗糙，不规则，灰白色、黄色或棕色，X片可见分层，常形成鹿角形结石。尿酸结石(uricacidcalculus)质硬，光滑或不规则，多发，黄或红棕色，纯尿酸结石在X片不显示。胱氨酸结石(cystinecalculus)光滑，淡黄至黄棕色，蜡样外观。尿石症概述五、病理生理：1、尿路结石在肾和膀胱内形成。2、尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变。3、结石进入输尿管常停留于生理狭窄处，即肾盂输尿管连接处、输尿管跨越髂血管处、输尿管膀胱入口处。且结石常位于输尿管下1／3。第二节上尿路结石上尿路结石一、临床表现：1、典型表现：与活动有关的程度不同的血尿(hematuria)和疼痛。2、肾绞痛(renalcolic)：当结石引起肾盂输尿管连接处或输尿管完全性梗阻时出现，疼痛剧烈难忍，阵发性，病人碾转不安，大汗，恶心呕吐，疼痛常向会阴方向放射。3、可表现为肉眼或镜下血尿，后者更常见，有时活动后镜下血尿是上尿路结石唯一表现。上尿路结石临床表现4、其他表现：（1）结石伴感染时出现尿频、尿痛、发热等，有时感染症状是唯一表现。（2）上尿路完全梗阻出现肾功能衰竭（renalfailure)，无尿(anuria)。上尿路结石二、诊断：1、病史：与活动有关的血尿和疼痛。2、体格检查：肾区叩痛，巨大肾积水(hydronephrosis)包块。3、辅助检查：（1）尿常规：镜下血尿，感染时有WBC（2）B超：能显示小结石、透X线结石、肾结构、肾积水等。不适宜IVP者可选用。上尿路结石辅助检查（3）KUB平片：95％结石能显示，结石过小、钙化程度不高，尿酸结石及基质结石可不显示。（4）IVP：能显示结石位置、肾功能、有无肾积水、结石位置解剖因素及进行鉴别诊断。造影剂过敏、孕妇、肾功能衰竭为禁忌症。（5）其他检查：逆行肾盂造影、CT、MRU、输尿管肾镜等。上尿路结石诊断4、鉴别诊断：与胆囊炎(cholecystitis)、胆石病(cholelithiasis)、急性阑尾炎(acuteappendicitis)、卵巢囊肿扭转(torsionofovariancyst)等鉴别。诊断必须明确结石部位、大小、数目、形态、结石对肾功能的影响及可能原因。上尿路结石三、治疗：原则：根据结石大小、数目、位置、肾功能、全身情况、有无确定病因、有无代谢异常、有无梗阻及有无感染及程度确定治疗方案。上尿路结石治疗1、保守治疗：适用于结石0.6～1cm，光滑，无尿路梗阻，无感染，纯尿酸结石及胱氨酸结石。措施：止痛、预防及控制感染、大量饮水、饮食调节、中西医治疗等。上尿路结石治疗对症治疗1.肾绞痛治疗应用解痉剂阿托品或654-2肌注，可合用异丙嗪以增强疗效，无效时间应用杜冷丁或吗啡等。2.尿路感染的治疗3.血尿明显肉眼血尿时可用羟基苄胺0.1～0.2g或止血环酸0.1g，缓慢静脉注射，每日3次。上尿路结石治疗2、体外冲击波碎石(extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)：（1）适应证：大多数上尿路结石均适用此法，最适宜于2.5cm及所在位置无骨骼遮挡的结石。体外冲击波碎石（2）禁忌证：妊娠、育龄妇女下段输尿管结石、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏启搏器者。结石远端尿路梗阻、血肌酐≥265umol/L、急性尿路感染。过于肥胖不能聚焦，或因严重骨、关节畸型影响体位。体外冲击波碎石（3）并发症：残余结石不能击碎或不能排出血尿肾绞痛石街继发感染上尿路结石治疗3、手术治疗：（1）原则：手术前必须了解双侧肾功能。感染时先行抗感染治疗。输尿管结石术前需作最后定位。有原发梗阻因素存在时，应同时纠正上尿路结石手术治疗（2）方法：非开放手术治疗：输尿管（肾）镜取石或碎石。开放手术：根据不同情况采用不同方法。上尿路结石手术治疗（3）双侧上尿路结石的手术治疗原则：双侧输尿管结石，先处理梗阻严重侧，条件允许可同时取出双侧结石。一侧输尿管结石，一侧肾结石，先处理输尿管结石。双侧肾结石，先处理容易和安全侧。若肾功能极坏，先经皮肾造瘘，情况改善再处理结石。双侧（独肾）上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，应及时手术。若病情严重，可先行输尿管插管或经皮肾造瘘。上尿路结石手术治疗(4)鹿角型结石(staghornstone)的处理：鹿角型结石较小，无肾积水，应用ESWL；若肾积水或肾盏颈部狭窄，应用无萎缩性肾切开取石；其他情况先用经皮肾镜碎石取石，必要时可联合应用ESWL。尿路结石在何处形成？上尿路结石有哪些临床典型表现？输尿管有几个生理狭窄？双侧上尿路结石的手术治疗原则输尿管结石手术前是否需要最后定位?