剖宫产PPT课件

宫颈妊娠宫颈妊娠病因至今不明。目前认为主要原因：（1）受精卵运行过快，而子宫内膜未具有种植能力，或卵子本身就在子宫颈管内受精，以后就在此处植入。（2）宫腔内膜面瘢痕形成或粘连，受精卵不能在子宫内着床。（3）子宫发育不良、内分泌失调、子宫畸形或子宫肌瘤致宫腔变形。危险因素：既往宫腔手术史、剖宫产、使用宫内节育器、子宫内膜炎、子宫肌瘤及Asherman综合征(宫腔粘连综合征)。诊断Mcelin提出了临床诊断标准：①停经后阴道流血，无痉挛性的腹痛；②宫颈变软及不成比例地增大，或宫颈和宫体形成葫芦状；③妊娠产物完全在子宫颈管内，宫腔内不见胚囊；④宫颈外口开放，内口关闭。诊断B超诊断宫颈妊娠的标准：①子宫腔内有弥漫性无定形回声，无妊娠产物；②宫颈明显增大，宫颈管内可见多个不均匀区域或胚囊胚芽；③宫颈内口关闭。行阴道B超检查有利于早期诊断。鉴别诊断不全流产难免流产先兆流产子宫粘膜下肌瘤宫颈肌瘤或宫颈恶性肿瘤宫颈流产应与鉴别治疗取决于胎龄、病人症状、体征及生育要求。治疗前须告知病情。方法手术药物MTXMTX可全身或局部用药，还可全身与局部联合用药。全身用药：单次用药：MTX50mg／m2im。连续用药：①MTX0.5-1.0mg/kgqodim，共4次，MTX24小时后加用亚叶酸钙0．1mg／kg以减轻其毒性。②MTX每次15—20imqd，4～5天为1疗程，1～3个疗程。局部用药即在阴道B超或彩色B超引导下，通过宫颈壁穿刺将MTX50mg注入宫颈妊娠包块内。氟尿嘧啶氟尿嘧啶的作用机制与MTX相似，可全身用药或局部用药，也可与MTX联合应用。目前单用氟尿嘧啶者极少。MTX+5-FU中国误诊学杂志2006年10月第6卷第19期(河北省承德市妇幼保健院)病例报告：35岁,剖宫产1次,停经50d,阴道出血10d。尿HCG(+)B超检查：宫颈管内中低回声团块,宫腔线状回声处理:在清宫时大出血,纱布压迫止血后MTX15mg2次,5-FU250mg1次,宫颈局部注射治愈后出院米非司酮米非司酮与内源性孕酮竞争结合受体，从而引起蜕膜和绒毛变性，阻止胚胎发育。目前用米非司酮治疗宫颈妊娠的报道很少.此方法仍处于探索阶段。天花粉天花粉是植物蛋白结晶，对滋养叶细胞有特异性杀伤作用，能使胎盘绒毛合体细胞损伤、坏死，胚胎坏死、胚囊萎缩、剥脱而自行排出。用法为经皮试与试探剂量试验均阴性后，肌内注射天花粉1.2mg。但必须警惕天花粉能够引起严重过敏反应。《宫颈妊娠的早期诊断与治疗》倪骎骎(浙江省湖州市妇幼保健医院)临床医学2006年9月第26卷第9期方法:5例停经时间40～74d,结晶天花粉皮试（-），地塞米松5～10mgim,30min后结晶天花粉1.2mgim,地塞米松片10mg口服,q8h,2～3d。血HCG下降50%者口服米非司酮(bid、50～100mg)。结果：3d后血HCG下降50%3例,下降50%2例,2例追加口服米非司酮。共用7d后血HCG100U/L,第10～15d胚胎死亡并自行排出,未行刮宫术。氯化钾有心管搏动者，在B超引导下20％氯化钾lm1注入胚胎或胚囊，30-60分钟后再次行B超检查以确认心管搏动是否停止，2周内连续B超随访，证实胚囊逐渐退化、局部血供逐渐减少后，可行宫颈搔刮术或等待妊娠物自行脱落。此疗法的优点是安全、疗效肯定、没有化疗药物的副反应内窥镜手术——宫腔镜1996年Stephaine等首次报道官腔镜电切术切除妊娠组织，成功治愈1例官颈妊娠.宫颈妊娠的宫腔镜特征是官腔空虚，孕囊附着于宫颈内口以下、颈管内。宫腔镜直视下可准确切除妊娠组织，能较完整地将胚胎切净，同时对出血部位在直视下电凝止血，出血较少。单纯宫腔镜手术有一定的局限性，只适用于4～6孕周左右、阴道出血量不多、血HCG值不高者。内窥镜手术——腹腔镜腹腔镜下子宫动脉结扎，联合宫腔镜切除异位妊娠物的方法治疗宫颈妊娠效果显著。该方法可治愈达9孕周的宫颈妊娠。宫颈管搔刮术联合纱条填塞术或Foley导管压迫早期宫颈妊娠或MTX药物治疗后，刮出或吸出宫颈妊娠组织，术后局部纱条填塞或Foley导管压迫宫颈止血。经导管动脉栓塞术治疗宫颈妊娠栓塞双侧的子宫动脉，从而达到止血的效果。栓塞剂——明胶海绵颗粒。还可由双侧子宫动脉各注入MTX45-75mg，用药后再行子宫动脉栓塞。MTX杀胚作用24小时内达高峰，1周左右胚胎缺血坏死因此，栓塞后1周进行刮宫术北京大学第三医院有类似报道明胶海绵血栓形成2w后血栓吸收动脉再通子宫动脉栓塞术联合甲氨蝶呤治疗有胎心宫颈妊娠1例广州医学院附属广州市第二人民医院妇产科研究所患者28岁，停经62d，少许阴道流血10d，无腹痛。超声见：宫颈内部见类圆形孕囊回声38mm×23mm，胚胎长9mm，胎心博动，血β-hCG88168IU／L子宫动脉插管灌注MTX100mg+双侧子宫动脉栓塞术术后2d超声宫颈内孕囊28mm×13mm，无胎心，血β－hCG56188IU／L术后1w、2w、3w分别MTX50mg／m2im。术后一直阴道流血月经量，予对症抗炎、止血治疗。术后7周β－hCG2IU／L，查体见宫颈外口脱出组织物，病理报告坏死蜕膜组织。术后8周超声见子宫颈回声恢复正常，阴道无流血。射频消融术治疗宫颈妊娠的可行性探讨张水蓉（荆州市中心医院,湖北,434020）中华实用中西医杂志2006年VOL.(19)NO.13射频消融术（RFA）机理——热效应，产生组织热损伤、炎症反应，杀伤胚胎组织。方法：5例宫颈妊娠（停经34～63天），采用RFA治疗，电极贴靠妊娠组织，从宫颈内口向外口多点烧灼，至全部妊娠组织发白凝固或局部汽化后再用刮匙状电极把坏死组织搔刮出宫颈外。结果：5例均成功。1、术中能很快止血。2、术后1周B超：宫颈内无残留组织。3、无一例术后大出血。4、HCG转阴时间为13～20天。5、术后1月左右有正常月经来潮。庄依亮主编——《病理产科学》早期诊断和减少刮宫术出血多采用(即两种或两种以上)的方法联合治疗。妊娠时间长(9周)、妊娠组织体积大(平均直径5cm)、血HCG高者，采用动脉栓塞术+刮宫术+MTX（局部/全身应用）治疗，保守治疗成功的关键剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠CesareanScarPregnancy前言剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠又称剖宫产瘢痕妊娠（CSP），为胚胎种植于子宫瘢痕处。是一种特殊类型的剖宫产远期并发症。随着剖宫产率上升，CSP呈增多趋势病因及发病机制病因不明可能与剖宫产时损伤了子宫峡部的内膜和子宫肌层、术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大有关。发病机制：可能和肌壁间妊娠一样，绒毛组织通过前次子宫手术可能形成的一种微观通道侵入子宫肌层，形成胎盘粘连植入，而这种胎盘粘连不同于宫内妊娠所形成的胎盘粘连。诊断以下几点有助于临床早期诊断：①患者有剖宫产史；②停经后阴道少量不规则流血：③阴道超声提示；④妇科检查宫颈形态正常，子宫峡部膨大；⑤血HCG升高。B超声像图诊断标准1997年Godin等提出了B超声像图诊断标准：(1)宫内无妊娠囊；(2)宫颈管内无妊娠囊；(3)子宫峡部前壁见孕囊生长发育；(4)孕囊与膀胱壁问的子宫肌层组织有缺陷。鉴别诊断与宫颈妊娠、子宫颈-峡部妊娠、先兆流产、难免流产、过期流产和前置胎盘鉴别。宫颈妊娠：子宫颈膨大呈桶状，阴道超声提示胚囊着床于宫颈管内，即在子宫颈内口水平以下，宫颈内口关闭。子宫颈、峡部妊娠：可无剖宫产史，可能有多次人流史。宫颈形态和长度正常，子宫下段膨大。阴道超声提示胚囊可着床于子宫峡部前壁或后壁，胚囊一部分位于宫颈一峡部连接处，宫颈管存在且闭合，宫腔上1／2空虚。治疗治疗目的：杀死胚胎、排出妊娠囊和保留生育功能治疗方法：1.确诊本症后可先用药物治疗杀死胚胎2.不宜贸然行刮宫术3.药物治疗失败后采用手术治疗具体措施1.药物治疗：MTX（甲氨喋呤）、米非司酮、5－FU等2.药物治疗＋刮宫术3.手术治疗：腹腔镜、子宫切除、子宫切开病灶切除术加子宫修补术4.子宫动脉栓塞或化疗诊治体会方法对5例患者采用MTX20mgimqd＋米非司酮25mgbid（共5天）均获得成功。体会：1.对有剖宫产史患者行早孕人工流产术时，如擦拭宫颈口、探测宫腔时即有大量鲜血自宫颈口涌出，考虑子宫瘢痕处妊娠可能。应立即停止手术，压迫宫颈止血。2.对可疑子宫瘢痕处妊娠患者要禁止刮宫；3.药物治疗后可不予清宫，如需清宫，必须在B超提示子宫下段前壁回声均匀，血hCG水平明显降低下进行。4.血hCG水平一般在治疗后1～4周降至正常。剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠五例临床分析龙丽霞等甘肃省妇幼保健院生殖内分泌科（中华妇产科杂志，2005）7例：术前1例可疑为子宫瘢痕处妊娠，4例误诊为先兆流产、难免流产或过期流产，2例误诊为前置胎盘；4例直接行人工流产或钳刮术，3例先用米非司酮+米索前列醇片顺序口服，胚胎排出过程中发生大出血，急行钳刮术。结果：术中均大出血，立即中止手术，2例保守治疗（米非司酮+MTX，治疗后清宫）5例行急诊全子宫切除术或病灶切除＋子宫修补术。体会：有剖宫产史的患者再受孕时，术前应行B超检查明确胚胎着床的部位。一旦确诊禁行人流术。人工流产时发生大出血，可紧急行子宫动脉栓塞术。剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠车荣华报道5例均误诊为难免流产或早孕而行刮宫术，术中大出血而终止手术，MTX2－9d后再行刮宫，结果均再次大出血而行子宫全切术。体会：有剖宫产史的患者再受孕时，术前应行B超检查明确胚胎着床的部位及胚囊与膀胱之间肌层厚度剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠5例临床分析邵温群，浙江大学医学院附属妇产科医院疑诊本病者MTX治疗血hCG下降至正常超声子宫局部无血流B超监护下行刮宫术1例孕43d，介入子宫动脉栓塞联合化疗：囊内注射1.5mlKCl＋MTX100mg＋米非司酮，1个月后B超胚芽停育、孕囊未缩小，局部血流丰富行子宫动脉栓塞，成功。1例孕64d，介入子宫动脉灌注化疗（2疗程5-Fu+Carbo）。2例外院行清官术，术中发生阴道大出血转该院行MTX全身化疗+米非司酮联合治疗。4例行子宫切除术：1例因切口瘢痕处妊娠并局部胎盘植入，孕囊内注射KCl+米非司酮+1疗程MTX，1个月钳刮术，术中发生阴道大出血，宫腔塞纱无效，行子宫切除术子宫动脉灌注化疗或动脉栓塞联合化疗陈玉清等，中山大学附属第一医院妇产科子宫动脉栓塞在宫颈或切口妊娠人工流产手术前的作用钱朝霞中国福利院国际和平妇女儿童保健院放射科方法：12例宫颈或切口妊娠患者，行双侧子宫动脉栓塞术，术后即刻或24h左右行清宫术结果：12例清宫术术顺，出血量仅10～20ml，无并发症。在4周内血HCG降至正常。结论：双侧子宫动脉栓塞+清宫术安全性好，并发症少，出血量少。