前列腺癌早期诊断

前列腺癌的早期诊断福建省立医院陈梓甫在我国及亚洲国家，前列腺癌的发病率近年来有明显增高。在我国前列腺癌已居泌尿男生殖系肿瘤的第三位，而且发病年龄也日趋年轻化。前列腺癌早期治疗可能使患者获得治愈，所以早期诊断和治疗对预后至关重要。目前检测Pca的三种主要手段是：DRE、TRUS及血清PSA。前列腺癌的确诊要靠穿刺活检。Thetriadofearlydetectionofprostaticcarcinomaare:1、DRE2、SerumPSA3、TRUSDREDRE只有当癌肿增大至可以触及结节时才可发现。DRE作为前列腺癌的筛选诊断，其预诊的准确率为21％～53％。文献报告；DRE异常而行穿刺活检的患者中，有50％发现为前列腺癌。目前主张，DRE发现异常的患者，不管血清PSA值是否升高，都要作前列腺穿刺活检。因为有25％～30％的前列腺癌患者，其血清PSA值低于4.0ng/ml。TRUS经直肠探头B超检查已广泛应用于前列腺癌的筛选诊断。低回声结节是前列腺癌典型的超声改变。约有60％～82％B超表现为低回声结节。而BPH最常见的超声改变时混合回声，但BPH呈低回声结节者占24％，容易与前列腺癌混淆。有两点征象有助于鉴别：1、BPH的增生结节形态规则，呈近似圆形或椭圆形，边界清楚。而前列腺癌结节形态不规则，呈分叶状改变，边界欠清楚，可见毛刺样改变。2、前列腺癌的血管密度明显高于BPH。BPH的血管主要分布在结节周围，而前列腺癌的血管分布无规律性。彩色多普勒血流显像，从血管的密度及分布的差异，有助于鉴别BPH与前列腺癌。有关前列腺癌的早期诊断，提出以下三个问题：一、血清PSA及相关指标对前列腺癌早期诊断的意义；二、前列腺穿刺活检适应证及方法；三、前列腺偶发癌的诊断各种血清PSA测定在前列腺癌早期诊断中的应用PSA在血清中以两种分子形式存在，即游离态PSA（fPSA）和结合态PSA（cPSA）。cPSA又有多种不同的分子形式，其中绝大部分与a1–抗糜蛋白酶（ACT）结合形成PSA－ACT，具有90％的免疫反应性，少量与1抗胰蛋白酶或蛋白C结合，无免疫反应性，还有少量与a2–巨球蛋白结合形成PSA－a2MG，也无免疫反应性。目前PSA检测方法所能测出的血清PSA是fPSA和PSA–ACT。其他两种cPSA不具有免疫反应性而不能用现有的PSA检测法测出。临床检测的tPSA＝fPSA＋（PSA－ACT)。目前临床上PSA正常值为0～4ng/ml，此值对前列腺癌诊断的敏感性和特异性的报道不一，国外资料，其敏感性为78.7％，特异性为59.2％，假阳性率25％，而假阴性率可达38％～48％。体积小的局限性前列腺癌，其血清PSA可无升高。临床资料显示，PSA的临界值定为4.0ng/ml，有近30％的前列腺癌病人PSA值正常，而有20％的BPH病人高于此值。大量资料说明，以PSA0～4ng/ml为正常值来作为前列腺癌的筛选诊断，尚有不足之处。PSA密度（PSAdensity,PSAD)PSAD＝血清PSA（ng/ml）/前列腺体积（ml），即相当于单位体积前列腺组织表达的PSA数值。血清PSA与前列腺体积相关。测定PSAD的作用在于考虑了前列腺增生对PSA的影响。一定体积的前列腺，有一定数量的腺上皮细胞，即存在有良性细胞来源的PSA值上限。单位体积的前列腺癌组织,其PSA的分泌量是良性组织的10倍，所以当血清PSA值超过一定体积前列腺应有的PSA值上限时，即考虑为前列腺癌。PSAD值越高，前列腺癌的可能性越大。血清PSA4～10ng/ml的患者，PSAD测定有助于鉴别BPH与前列腺癌，减少前列腺癌的漏诊。有学者提出以0.12或0.15的PSAD值作为鉴别BPH与Pca的界值。当PSAD大于界值时，应警惕Pca的可能性，有必要作进一步检查。PSAT在BPH与Pca鉴别诊断的作用由于BPH及Pca都可能使血PSA值升高，近几年来试图以前列腺移行带体积校正的PSA值或称移行带PSA密度（PSAT)来提高前列腺癌诊断的准确性。Pca和BPH的好发部位不同，前者多发生于外周带，而后者则发生于移行带。BPH患者的前列腺体积越大，移行带体积（Transitionalzonevolume,TZ体积）就越大，所以BPH引起的PSA升高主要因移行带增大所致，而外周带产生的PSA保持稳定。从理论上推理，PSA值相同时，Pca患者的PSAT值比BPH患者更高。因此，1994年Kalish提出PSAT的概念，即血清PSA值与TZ体积的比值，以此了解不同部位腺体增大对血PSA值的影响，籍以更好地鉴别BPH与Pca。PSAT的检测根据TRUS测量移行带三个径向的长度来测定TZ体积。TZ体积＝0.52×长径×横径×前后径PSAT＝血清PSA/TZ体积（ng/ml/cm3）Kalish的研究发现，在PSA为4.0～10.0ng/ml的病例，PSAT诊断Pca比PSA和PSAD更准确。Moon等以PSAT0.35ng/ml/cm3作为临界值，PSAT的敏感性为86％，特异性为89％。游离和结合PSA的分别测定血清中存在不同分子形式的PSA：游离态的PSA（fPSA）和结合态的PSA(cPSA)。cPSA主要包括与a1－抗糜蛋白酶形成的复合物（PSA－ACT）。前列腺癌的癌细胞中存在ACT转录及表达的蛋白，癌细胞产生的ACT很容易与PSA结合形成复合物进入血循环。而BPH患者前列腺局部产生的ACT很少，PSA多以游离形式进入血循环。fPSA在tPSA中的比值（fPSA/tPSA）可以提高PSA在4.0～10.0ng/ml灰区内前列腺癌的检出率。BPH患者的fPSA值较高，占总PSA的30％，而前列腺癌fPSA仅占15％或更低。Thiel等对1081名男性的普查中，发现只有4％的Pca病fPSA比值超过25％，而BPH病人中只有不到2％的病例fPSA比值低于7％。临床上一般以25％为fPSA/tPSA的临界值。血清中fPSA含量很低，稳定性差，而且受某些因素的影响，使fPSA和fPSA/tPSA比值的作用有一定的局限性。1.有学者认为直肠指检后增加的PSA主要是fPSA，PSA-ACT增加很少，所以fPSA检查应在直肠指检之前。2.fPSA的半衰期短，仅约110min，cPSA的半衰期为2～3天。据研究；在常温或40C下，24小时内fPSA及fPSA/tPSA值就下降，而cPSA及cPSA/tPSA在一周内常温下仍保持不变，说明cPSA稳定性较fPSA好，若不能在8小时内检测fPSA，最好将血清贮存于－200C冰箱内。3、fPSA易从尿中排泄，若肾功能减退，血fPSA会增高，临床判断时应考虑这个因素。cPSA及其相关参数cPSA是近年来开展的一种酶联免疫测定项目。近年来的研究显示，cPSA在鉴别BPH与前列腺癌的作用优于tPSA。Miller等（2001年）对tPSA在2～20ng/ml之间的3006例作比较分析后指出；对于tPSA在中等水平的患者，cPSA及c/tPSA可提供与tPSA及f/tPSA相等甚至更好的检测前列腺癌的作用。而cPSA比fPSA及tPSA稳定，受前列腺常规检查影响小，cPSA检测更具有优越性，所以cPSA可能会取代tPSA。年龄与PSA值PSA值与年龄相关，随着年龄的增长，前列腺体积也增大，所分泌的PSA也相应增多。所以PSA的正常值定为0ng～4.0ng/ml并不适用于所有年龄组。所谓年龄相关PSA是指对不同年龄组设定不同的PSA正常值范围，以提高PSA值在不同年龄人群中检出前列腺癌的敏感性及特异性。各年龄组血清PSA正常上限值(ng/ml)国外国内40～49岁1.52.8950～59岁2.53.7960～69岁4.54.4570岁以上7.54.58前列腺穿刺活检的适应症DataSupportChangingPSAStandards2003年美国克林弗兰一个泌尿外科研究所与其他4所医疗中心，分析1985～2001年临床诊断为局限性前列腺癌而行根治性前列腺切除术的患者共3198例。年龄38～79岁，术前血PSA值为0.00～9.93ng/ml。结果其中有29％的病例为非局限性前列腺癌。这些非局限性前列腺癌病例，确诊时血PSA值均小于10ng/ml。其中PSA2ng/ml的病例很少，PSA2～4ng/ml者例数较多，而PSA4ng/ml的例数明显增多。并且随着年龄的增长，非局限性前列腺癌的例数也增多。上述资料证明，年龄相对较轻的前列腺癌患者，其血清PSA值比高龄者低；在这些年龄较轻、PSA值较低的男性患者中作前列腺癌的筛选诊断，更有利于检出可治愈的局限性前列腺癌。所以目前血PSA的正常值定为0－4ng/ml是偏高了，尤其对于年龄较轻者。HuiZhu等（2003年）报告：1999年至2001年对血清PSA2.6ng/ml的男性作前列腺癌筛选随访调查。在随访中，对PSA升至2.6ng/ml者作前列腺穿刺活检，有523例检出前列腺癌，其中297例行根治性前列腺切除术，此297例中，223例PSA为2.6-4.0ng/ml，74例PSA4.0ng/ml。其结论是：对PSA2.6-4.0ng/ml者作穿刺活检，会比PSA4.0ng/ml者，检出更多的局限性前列腺癌病例。上述资料提示，要更多地检出局限性前列腺癌，最适宜的血PSA值，应该是小于4ng/ml，而不是大于4ng/ml。所以，目前推荐的血PSA值4ng/ml作为前列腺穿刺的界限值，并不能最大限度地检出可治愈的局限性前列腺癌。前列腺穿刺活检—过去、现在、将来ProstateneedlebiopsyDREdirectedbiopsyTRUSdirectedbiopsySextantbiopsyextendedbiopsyThepast过去前列腺活检经直肠指检引导下，发展到应用直肠探头B超引导下穿刺活检。1989年Hodge等报告；对已行直肠指诊引导下穿刺活检未发现前列腺癌的病人，重作TRUS引导下的穿刺活检，有53％的病例检出前列腺癌。显示了TRUS引导下穿刺活检的优越性。但近几年来发现；直肠指检正常及B超检查为等回声的前列腺癌病灶的病例增多，仅经触诊异常及B超低回声的部位作穿刺活检，可使不少前列腺癌病例漏诊。1989年Hodge最先提出六分仪穿刺活检（sextantbiopsy)。现已被广泛采用，成为标准的前列腺穿刺活检方法。六点系统穿刺是在前列腺中线两旁的两侧矢状面的基底部、中部和尖部作六点穿刺，取出六块组织。虽然sextantbiopsy的前列腺癌检出率明显高于直肠指检及B超引导的活检，但重作穿刺活检，仍有15％～34％的假阴性率，这主要是因为sextantbiopsy的穿刺点尚嫌太少，尤其是外周带穿刺点少所造成的，而前列腺癌80％发生于外周带。Thepresent在开始施行六点穿刺的初期，很多泌尿外科医师担心因穿刺点多而发生并发症及危险性。随着六点穿刺的广泛开展，目前发现其活检的敏感性和特异性还是比较低，所以近几年来推荐多针穿刺（extendedbiopsy)。大体积前列腺，更要行多针穿刺，至于要穿刺多少点及穿刺点应选择在什么部位最为合适，目前尚无定论。多针穿刺是标准的六针穿刺再加向前方向的穿刺，以获得移行带的组织。再加两侧更侧方的后外侧穿刺，以获得外周带前角的组织。移行带穿刺点位于中线紧邻尿道两旁向前穿刺。对于DRE正常而血清PSA升高，sextantbiopsy阴性的病人，应作移行带穿刺活检。目前的趋向是推荐多针穿刺（extendedbiopsy)，而不是六针穿刺（sextantbiopsy),因为：1.临床上发现DRE及TRUS不能检出的前列腺癌病灶的病例多。2.前列腺癌多数是多发性病灶。3.前列腺癌病灶可位于前列腺外侧缘。4.前列腺癌约20％发生于移行带。5.多针穿刺活检前列腺癌的检出率高于六针穿刺。多针穿刺所检出阳性标本数目的多少，有助于预测前列腺癌的分期。据文献报告，四针以上标本阳性的患者，提示癌症可能已侵及包膜外，其可靠性达80％。五针以上标本阳性者