病历

1、病历书写与医疗质量病历的重要性1病历是具有法律效力的医疗文件2病历是医院管理，医疗质量和业务水平的反映3病历是临床教学，科研和信息管理的基本资料4病历是医疗，护理质量评价依据5医疗纠纷和诉讼的重要依据6病历是患者知情权，选择权的反映7病历是医疗保险赔偿的重要参考依据8病历是医护人员关爱，奉献患者的传记9病历是患者病痛和血泪的记录病历书写的基本要求客观，真实，准确，及时，完整书写完整而规范的病历是每个临床医生和护士必需掌握的一项基本功，各级医生，护士必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度对待之。常见的问题1。书写字迹潦草，难以辨认2。医生签名难以识别，有的连姓氏也看不懂3。不规范地使用外文缩写，如血Rt.吸O4。下级医生写的病史，上级医生不看，不修改，不签名。5。修改病史不规范。应当双划线，注明日期，签名。保持原始记录清楚可辨。6。特殊检查，治疗，手术，实验性临床医疗均应征得患者本人或受托人的签字同意。特别是侵入性诊疗，胃，肠，膀胱，腰穿，深静脉穿刺。7。门急诊病史主要问题是缺项。8。住院病史不按要求排列。9。住院病史不注意保管。10。首次病程录不写时间，8小时没完成。11。病程记录。

2、时程不合要求。12。检验结果未做记录分析。13。输血指征病史无反映。14。抗生素应用病史未记载。15。主治医生查房超过48小时。16。主任查房72小时完成，内容不符合要求。17。疑难病例没有及时组织讨论。18。交接班本简单，马虎，不重视。没有双签。19。主治，主任查房记录雷同，拷贝。建议分级写。20。鉴别诊断抄书，诊疗计划缺乏针对性，注意事项空泛。21。术前小结和术前讨论合并。22。术前讨论走过场。23。麻醉记录无术中诊断。24。术后病程记录不及时，不写重点关注问题。25。手术同意书交代不详尽。26。下达医嘱字迹不清。27。下达口头医嘱。28。辅助检查单写得潦草，简单。29。护理记录不精确，如尿量。30。委托书，告知书不符合要求。31。滥用抗生素。32。乱开检查单。33。输血同意单填写不完整。34。无证上岗。。