病历书写

病历书写新乡医学院第三附属医院普外科马金旺基本要求1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。基本要求4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5、病历书写应规范使用医学术语，要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。7、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。实习医师要求书写的病历内容1、住院病历2、病程记录：首次病程记录主治医师查房记录（副）主任医师查房记录日常病程记录（包括抢救记录）3、出院记录4、各类有创检查记录5、疑难危重病例讨论记录、死亡病例讨论记录6、各类检查、化验单的填写一、住院病历：一般情况（一）一般情况：患者姓名、性别、年龄、民族、职业、婚况、住址、身份证号码、出入院时间等。一、住院病历：主诉（二）主诉:1．主诉要求写出促使患者来医院就诊的最难受、最痛苦的主要症状（或体征）及其持续时间。一、住院病历：主诉2．注意点(1)主诉应围绕主要疾病描述，具有高度概括性，一般不超过20个字。例1：右下腹疼痛6小时。例2：头晕、视物旋转2小时。(2)主诉的描述要准确。一、住院病历：主诉(3)主诉一般用症状学名词，原则上不宜用检验结果或直接使用诊断用语代替症状。但患者确无临床症状时，也可将异常检验结果作为主诉。例1：高血压病1年。（×）例2：发现血压升高2月。（√）一、住院病历：主诉(4)主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。例：口干、多饮10年，视物模糊2年，头晕、呕吐1天。一、住院病历：主诉(5)在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含混不清的概念。急性起病、短时间内入院，主诉时限应以小时计算。例1：胸闷、心慌2小时。例2：左前胸部疼痛10分钟。一、住院病历：现病史1．现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括①发病情况、②主要症状特点及③伴随症状、④病情的发展、演变及其诊疗经过、⑤发病以来的一般情况（现病史五项）等。一、住院病历：现病史(1)发病情况：包括①发病的时间、②缓急及③发病可能出现的病因或诱因等。（起病时间要与主诉时间一致）(2)主要症状的特点：①部位、②性质、③程度、④持续时间、⑤加重或缓解的因素等。(3)伴随症状：包括本病应有的阳性症状及需要与本病相鉴别的其他疾病的阴性症状。它通常能为主要疾病的诊断和鉴别诊断提供重要的线索和依据，是反应一份病历质量优劣和一位医师知识水平高低的重要标志之一。一、住院病历：现病史(4)病情的发展、演变及其诊疗经过：患者患病过程中，主诉的症状（或体征）的发展变化或又出现新的症状（或体征）及其诊疗的情况，包括到哪些医院就诊过，做过哪些检查，结果如何，诊断为什么病，用了什么药或做了什么治疗，效果怎么样。(5)发病以来的一般情况：神志、精神状态、饮食、睡眠、二便、体重等情况。举例主诉：转移性右下腹疼痛12小时。现病史：12小时前进隔夜食物后（急缓）出现上腹部持续性胀痛（消化道穿孔出现“刀割样”剧痛）不适，尚可忍受（消化道穿孔及右侧泌尿系结石疼痛剧烈，不能忍受），无远处放射（急性胆囊炎向右侧肩背包放射、右侧泌尿系结石疼痛向会阴区放射），疼痛与饮食（胆囊炎：进食油腻食物）及体位改变无明显关系（急性腹膜炎可能出现强迫仰卧位，腹股沟疝与活动或体位改变关系密切）。（后续）现病史：伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容（十二指肠下段梗阻、高位小肠梗阻可能出现褐绿色胆汁样呕吐物），量约100ml。并伴发热，最高体温38.0℃，无寒战。（如果并发门静脉炎可能出现寒战、高热和黄疸），无心悸、胸闷（感染中毒菌血症表现），无腹泻（急性胃肠炎）、腹胀（麻痹性肠梗阻），无肛门停止排气、排便（急性肠梗阻），无排尿困难、血尿（泌尿系结石）等。（后续）现病史：不适。急就诊于当地医院，考虑诊断为“急性胃肠炎”，予以输液治疗（具体药物及剂量不详），上述腹痛症状未见明显缓解。约8小时后疼痛逐渐转移至右下腹，疼痛程度较前加重，不能忍受。患者为求进一步诊治，来我院，门诊行血常规示：白细胞18×109/L，中性白细胞比例93%；行阑尾及周围组织彩超示：阑尾区不均质回声（考虑肿大阑尾）。遂以“急性阑尾炎”收住我科。发病来，患者神志清楚，精神可，纳差，大小便正常。（因发病时间短，省略睡眠和体重）一、住院病历：现病史2．注意点(1)内容要求全面、完整、系统。(2)描述要确切，用词要恰当。(3)搜集和记录现病史时，力求客观、如实记载。(4)记述病程不宜期限和月份混用，不要用无法了解患病时限的词句。(5)现病史应与主诉一致，不能各说各的或互相矛盾。一、住院病历：既往史1．既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括①既往一般健康状况、②疾病史（包括传染病史）、③传染病接触史及预防接种史、④手术外伤史、⑤输血献血史、⑥食物或药物过敏史等。一、住院病历：既往史2．注意点(1)一般健康状况写健康或虚弱。(2)疾病史：如高血压病史20年，最高血压180/100mmHg,平素“硝苯地平缓释片10mgp.obid”治疗，近期血压维持在130-140/80-90mmHg;如“糖尿病”史10年，最高血糖19.0mmol/L，间断口服“二甲双胍、阿卡波糖”等药物治疗（具体剂量不详），近期血糖控制情况不详。(3)预防接种史应记录其种类及最近一次接种的日期。×一、住院病历：既往史(4)手术外伤史应写明何年何月因何种疾病于哪个医院行什么手术，手术结果及预后怎样；外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。(5)过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果等（用红笔标记）举例既往史：既往身体健康，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史，否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”史，否认病禽接触史，否认手术、外伤及输血献血史，未曾到过疫区或出国。无食物及药物过敏史，预防接种随当地进行。一、住院病历：个人史个人史：（1）社会经历：记录出生地及长期居留地，文化程度、经济条件及业余爱好等；（2）、职业与环境：职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；（3）习惯与嗜好：生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好(有烟酒嗜好者应注明时间和量)（4）性病、冶游史。一、住院病历：婚育史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、夫妻关系等。一、住院病历：月经生育史月经史：初潮年龄、行经期天数、月经周期、末次月经时间（或闭经年龄），月经的量和色、痛经等月经反应情况。生育史：妊娠与生育的次数和年龄，人工流产或自然流产次数，有无死产、早产、剖宫产及产褥热等。举例个人史：出生并生长于原地，生活居住环境好，长期从事农业劳动，近期未接触放射性物质及化学品，无不良嗜好（或无烟酒嗜好），否认性病冶游史。月经及婚育史：15岁2016年6月28日，平素月经正常，量中等，无血块，无痛经病史；白带量、色、质正常。未婚，孕0产0。3-5天25-30天一、住院病历：家族史家族史：父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病等。举例家族史：父母体健，兄弟姐妹身体健康，否认家中有同类病史，否认家族性遗传病史。一、住院病历：体格检查•1.体格检查：按照系统顺序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏)，血管，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。一、住院病历：体格检查2．注意点(1)体格检查应当按照系统循序进行书写，每一部位特别是胸、腹部检查结果应严格按照视、触、叩、听的顺序记录。(2)阳性体征应详细记录，对于阴性体征亦应记录。(3)不要张冠李戴(4)表述要准确(5)体检中不能用病名或症状学名词来代替体征的描述(6)用词不能模棱两可。一、住院病历：体格检查•专科情况应当根据专科需要记录的专科特殊情况书写。举例T36.5℃P80次/分R18次/分身高168cm体重62kg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可。急性病容，表情痛苦，自主体位，查体合作。皮肤粘膜：皮肤无苍白、无青紫，无皮疹及出血点，无黄染，皮肤弹性好，毛细血管充盈时间少于2秒。淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。举例头部及其器官：面容：无特殊；面色：无苍白。头颅：形态正常；毛发均匀、有光泽，分布正常。眼：眼睑：无浮肿、下垂；眼球：无突出，活动自如；结膜：无充血巩膜：无黄染；角膜：透明；瞳孔：等大等圆，对光反射灵敏。耳：外耳道无分泌物；乳突区无压痛。口腔：口唇红，无皲裂；粘膜完整；咽充血，扁桃体II度大，表面无脓点。颈部：颈软、无抵抗；气管居中；双侧甲状腺无肿大；颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。无血管杂音。举例胸部：胸廓：胸廓对称；无肋串珠；无肋隔沟；无肋外翻；肺脏：视诊：呼吸节律规则；三凹征（—）触诊：双侧语颤对称。叩诊：清音，两侧对称。听诊：两肺呼吸对称、呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心脏：视诊：心尖搏动无弥散。触诊：无震颤，无抬举感，心尖搏动位于L5锁骨中线内0.5cm。叩诊：心浊音界无扩大。听诊：心律齐，心音有力，心率80次/分，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。举例周围血管：股动脉搏动有力；足背动脉可扪及；枪击音（－）。腹部：平坦；无腹壁静脉曲张；全腹软，无压痛、无反跳痛，未扪及包块；腹部叩诊鼓音；肠鸣音4次/分；移动性浊音（－）。肝脏：右肋下未及，无触痛。脾脏：左肋下未及。肾脏：未扪及，双肾区无叩击痛。举例外生殖器、肛门、会阴：未见异常。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，四肢肌力肌张力正常。神经系统：脑膜刺激征：颈抵抗（－），布氏征（－），克氏征（－）。病理反射：巴氏征（－），奥本海姆征（－）。生理反射：膝腱反射（＋）；跟腱反射（＋）。一、住院病历：辅助检查•辅助检查是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应当写明检查日期。如系在其他医疗机构所作的检查，应当写明机构的名称和检查的时间。入院前未作相关检查的，必须写明入院前未作相关检查。举例子宫附件彩超(新乡市中心医院，2016-08-05)：子宫、附件彩超未见明显异常。阑尾及周围组织彩超（我院，2016-08-15）：阑尾区不均质回声（考虑肿大阑尾）。一、住院病历：入院诊断入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如入院诊断为多项时，应当主次分明。举例入院诊断：1、急性阑尾炎2、高血压病3级极高危组3、2型糖尿病一、住院病历：签名•采集病史并对病人作体格检查的医师，在完成病历记录后应当签名，并注明书写完成时间。经上级医师审阅后亦要签名，并注明修改完成时间。•入院记录要求入院24小时内完成。举例医师的签名要求在左下角：实习医师：***2016年6月28日10：00住院医师：马金旺2016年6月28日11：00二、病程记录病程记录包括：首次病程记录（要求入院8小时内完成）、主治医师查房记录、主任医师查房记录及日常病程记录（包括抢救记录）。1、上级医师首次查房记录应当重点记录上级医师查房时对病史、症状体征的补充，诊断依据与鉴别诊断分析，诊断的确定及具体的诊疗方案。（在入院48小时内完成）二、上级医师首次查房记录•诊疗方案必须具体、有针对性，应包括选用的药物，选用该种药物的指征；使用特殊药物（如毒麻药品、溶栓剂、激素等）时应当具体记录用药的疗程、使用该种药物可能出现的不良反应及注意观察的事项等。三、上级医师首次查房记录•诊断不明确时，应当有疑诊意见及下一步应行何种检查及病情观察以帮助明确诊断等事项的记录四、日常查房记录：内容（1）患者的一般情况和自觉症状：如饮食、睡眠、大小便