艾滋病的职业暴露及防护

艾滋病的职业暴露及防护职业暴露的概念•是指医护人员、公安、司法干警等人员在职业活动中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。职业暴露的感染情况•据湖北省艾滋病职业暴露药品储备点公布的消息称，湖北省两年半时间一共发生了33起艾滋病职业暴露事件，涉及暴露的35人服用阻断艾滋病传播药物。经检查，无一人感染艾滋。33起艾滋病职业暴露事件中，涉及35人，职业有医生、护士、检验人员和警察。职业暴露引起感染的因素•一般而言，一针刺的平均血量为1.4ul，一次针头刺伤感染HIV的概率为0.33%,•感染率与针头的特性、刺伤的浓度、针头上有无可见的血液及血液量的多少、感染者的状态及阶段、被伤者的遗传特性及免疫状态等均有关。•如感染者在2月内发生死亡，被伤者感染的概率增大。皮肤刺伤与HIV感染•皮肤刺伤并暴露于HIV感染的血液后，感染的概率为1:400~1:300，如仅为无损伤皮肤及粘膜暴露于HIV感染者的血液HIV感染率≤1：1000；•暴露后感染率尚与HIV感染者的病毒载量、被暴露者的免疫力及是否正确处理有关。国外职业暴露的监测结果•美国疾病控制与预防中心对1981～1997年因职业暴露感染HIV的52名医务人员的情况进行了统计，结果表明暴露情况最常见的是针刺伤或割伤；•另一项有关医务人员经皮肤或粘膜接触感染的跟踪调查研究表明，在1300名被调查者中，4人HIV抗体阳性，52名医务人员职业暴露情况统计•污染源情况暴露途径利器类型•HIV＋血液(47例)针刺或割伤（45例）中空针头（41例）•HIV＋带血体液（1例）黏膜暴露（5例）破玻璃（2例）•HIV＋其他体液（1例）针刺＋黏膜（1例）解剖刀（1例）•HIV＋病毒液（3例）不清（1例）不清（1例）我国出现了很多职业暴露的事例•截止目前职业暴露事例有增多趋势，尤其是基层医院的医务人员和警务人员。•北京地坛医院就曾先后收治过３名护士及２名警察，他们都是在工作中不慎因针刺伤和表皮无保护接触而暴露于HIV感染者的血液；•还有某医院在一次外伤急诊抢救中，6名医护人员均因无保护直接接触艾滋病人，或手术时因手套划破接触到艾滋病人的血液等。职业暴露后的处理•发生HIV职业暴露，首先应立即进行局部紧急处理，包括轻挤血液，清洗、消毒局部等。并立即向单位负责人和当地疾病控制中心报告。•局部处理完成后，要及时向有关专家咨询并请专家进行风险评估，必要时服用抗病毒药物进行预防性治疗，同时做好事故记录和向主管领导报告，如因职业暴露导致心理问题，可向心理医生寻求支持。职业暴露后的局部处理•如是血液、体液等溅洒于皮肤粘膜表面应立即先用肥皂，再用清水、自来水或生理盐水冲洗；•如溅入口腔、眼睛等部位，用清水、自来水或生理盐水长时间彻底冲洗；•如发生皮肤粘膜针刺伤、切割伤、咬伤等出血性损伤，应立即挤出损伤局部的血，然后用清水、自来水或生理盐水等彻底冲洗，再用碘伏、75%酒精、0.2%次氯酸钠、0.2%～0.5%过氧乙酸、3%双氧水等消毒创面。职业暴露处理程序•对艾滋病职业暴露的应急处理，疾控部门有一套严格的操作程序：•专家组要确定暴露级别；•再确认HIV传染源的严重程度；•最后才决定暴露者要不要服药。暴露发生后处理程序报告药物毒副作用监测选择用药不选用药HIV监测及随访健康咨询心理咨询HIV职业暴露发生危险性评估局部紧急处理职业暴露后应遵循的处理原则•由于艾滋病的特殊性，在HIV职业暴露发生后，通常应遵循如下四条原则：•及时处理原则•报告原则•保密原则•知情同意原则如何对职业暴露进行评估处理•暴露后应在对暴露情况和暴露源进行正确评估的基础上，决定是否进行抗逆转录病毒预防性治疗和选择合适的治疗方案，并对暴露者给予咨询和指导。对HIV职业暴露的评估包括以下3步：–确定暴露级别–确定暴露源级别–推荐用药方案暴露后的损伤分级暴露源暴露类型一级体液、血液或沾染有体液、血液的器械、物品事前已有损伤的皮肤或者粘膜被沾染,暴露量小且暴露时间较短二级同上暴露量大且暴露时间较长刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤（非大型空心针或深部穿刺针头）三级刺伤或割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口，或割伤物有明显可见的血液。暴露源的分级抗HIV感染源CD4计数一级＋无症状低正常二级＋有症状高低不明？？暴露后预防性用药的原则暴露源用药原则一级低传染性视情况用或不用药一级高传染性基本用药方案二级低传染性二级高传染性强化用药方案三级低、高传染性1-3级不明基本用药方案损伤级别病毒载量传染性（低）（高）？暴露源的分级抗HIV感染源CD4计数一级＋无症状低正常二级＋有症状高低不明？？暴露后预防性用药的原则暴露源用药原则一级低传染性视情况用或不用药一级高传染性基本用药方案二级低传染性二级高传染性强化用药方案三级低、高传染性1-3级不明基本用药方案损伤级别病毒载量传染性（低）（高）？暴露后预防用药推荐方案•暴露后预防性用药的推荐方案是至少两种药物。如果伤害程度严重，应使用AZT+3TC，再加一个蛋白酶抑制剂（PI），这样的组合具有更强的抗病毒活性，并可防止因污染源中的病毒对AZT或和3TC耐药而发生的治疗失败。•在我国因获准的药物品种有限，目前可采用的基本用药程序是单用双汰芝，强化用药程序是用双汰芝的同时合并使用佳息患（PI）。暴露后强化用药方案•暴露后强化用药方案是指在基本用药方案的基础上，再增加一个蛋白酶抑制剂或逆转录酶抑制剂的用药方案，如加佳息患或利托那韦或Kaletra。当职业暴露情况严重时，为达到有效的预防HIV感染发生的目的，可以选择强化方案，三药的联合具有更强大的抗病毒活性，并可防止因暴露源病毒对某一类药物耐药而发生的预防失败。强化用药注意•但是应该注意的是尽量不与EFV、NVP或ABC联合，因为这三种药物发生严重反应的机会相对较多，且最容易发生在用药的第一个月。哪些情况暴露不会导致HIV感染•经证实接触的可疑血液或体液为HIV阴性；•完整无损皮肤或无新鲜流血的陈旧性伤口等接触HIV阳性血液、感染性体液；•完整无破损皮肤或无新鲜流血的陈旧性伤口等接触HIV阳性血液、感染性体液且及时冲洗消毒后；•完整粘膜或皮肤粘膜结合部短时接触少量、低滴度（如HIV血浆浓度低于1500拷贝/毫升）HIV阳性血液或感染性体液；•接触HIV感染者或艾滋病人的尿液、汗液、泪液、乳汁、粪便。暴露后HIV监测和随访•HIV监测•HIV职业暴露发生后，应立即抽取被暴露者的血样作HIV抗体本底检测，以排除是否有既往HIV感染；如检测结果阴性，不论经过危险性评估后是否选择暴露后预防用药，均应在事故发生后第6周、3个月、6个月和12个月时分别抽取血样检测HIV抗体，以明确是否发生HIV感染。有条件情况下，可以采用核酸分析和病毒培养等进行早期诊断。随访•对暴露者的身体情况进行观察和记录。•如通过观察暴露者是否有HIV感染的急性期临床症状，可以更正确地估计感染的可能性，及时调整处理措施或用药方案；•通过随访还可了解暴露后是否存在除HIV感染以外的其他危险，如外伤、感染引起的败血症等，给予相应的治疗。•随访对于选择了HIV暴露后预防用药的人员还可以了解药物的副作用发生情况及身体对药物的耐受情况，给予及时处理。暴露后预防用药最佳时间•暴露后预防开始的时间越早，降低体内HIV复制和消灭活病毒的机会就越好。•很多专家推荐最好在暴露后1～2小时，最长不超过24小时内用药；•动物实验研究显示在暴露后24～36小时开始服药将无预防作用。•不过，美国CDC仍推荐对情况严重的职业性暴露，即使暴露后1～2周仍应该预防用药。暴露后预防用药疗程•职业暴露后预防的疗程一般为28天。•在动物实验中发现一个4周的疗程可以阻止所有治疗动物的感染。•如果服药过程中减少3～10天药物，其保护作用将会减低和不完全。暴露后用药失败原因•HIV有多种亚型，如果暴露于一个耐药的HIV病毒株，预防用药可能失败；•在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经证实，大量病毒接种预防的有效性会减低；•从药物预防暴露后HIV感染的机制可见，用药开始时间延迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的预防作用会减低。•因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程28天服药或服药剂量不足，预防用药的效果也会减低。暴露者是孕妇的处理•如果职业暴露者正在怀孕期间，应该慎重考虑孕妇和胎儿的情况。•有些药物应该避免在孕妇中使用，在动物实验中已经被观察到AZT、ABC、施多宁有致畸作用，EFV在人体发现有致畸作用•ddI和d4T有致命性乳酸酸中毒的报道，佳息患有引起高胆红素的可能，因此需仔细评估暴露后的危险性是否需要选择预防用药；警务人员防护要点•警务人员在执行任务例如抓捕嫌疑犯、搜身等过程中有时会发生皮肤黏膜破损、被对方针刺、刀割伤等，同时又接触到对方HIV感染的血液的情况，因此也有发生职业暴露的危险。为此，警务人员应该具有艾滋病基本知识、自我防护意识和技能，具体做法有：•了解艾滋病传播途径与预防措施，持正确态度，在日常工作中既不能过度恐惧，以为一碰就传染艾滋病，也不能无所谓，不注意；警务人员防护要点•工作中应注意采取一些可以保护自已不被对方刺伤，或避免直接接触工作对象血液的方法。尤其在接触对象是吸毒者、非法卖血者等可能是HIV感染者时，要特别做好自我防护工作，例如戴手套，小心搜身或检查对方衣物等；•一旦发生意外刺伤等职业暴露，应争取现场进行紧急局部处理，如用肥皂和水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。•如有伤口轻轻挤出血液，清洗、消毒及包扎伤口。并立即向单位负责人和当地疾病控制中心报告以及请专家对暴露级别进行评估，确定是否进行药物预防等。预防用药在哪些地方可获得•全国7个艾滋病抗病毒药品储备库（点）•地区地点北京（库）性病艾滋病预防控制中心•上海（库）上海市疾控中心•四川（库）四川省疾控中心•广东（库）广东省疾控中心•新疆（点）新疆区疾控中心•云南（点）云南省疾控中心•河南（点）河南省防疫站被暴露者在生活工作中注意•露者视为可能的HIV传染源加以预防。具体措施主要包括：•生活中，被暴露者应在每次性交时使用安全套；•育龄妇女暂缓怀孕；•孕妇要根据危险性评估的结果权衡利弊，决定是否终止妊娠；•哺乳期女性应中断母乳喂养改用人工喂养。•在生活中避免与他人有血液或感染性体液的接触或交换等。道路是漫长而曲折前途是光明的