2型糖尿病的外科治疗-PPT文档

糖尿病的流行病学•全球发病率从2010年的6.4%上升至2030年的7.7%，患者总数也将从2.85亿上升至4.39亿［1］。•我国糖尿病总人数已达9240多万，糖尿病前期人数已达1.48亿。中国是全球范围糖尿病增长最快的地区，成为“糖尿病第一大国”[2]•［1］ShawJE，SicreeRA，ZimmetPZ．Globalestimatesoftheprevalenceofdiabetesfor2010and2030［J］．DiabetesResClinPract，2010，87(1):4－14．•［2］YangW，LuJ，WengJ，etal．PrevalenceofdiabetesamongmenandwomeninChina［J］．TheNewEnglandJournalofMedicine，2010，362(12):1090－1101．目前治疗情况传统的治疗方法分为饮食控制、口服降糖药物、胰岛素等控制血糖水平缺点：不能根治依从性、生活质量差降糖药物的副作用并发症发生率和死亡率经济：个人、家庭、社会--严重负担新途径--外科治疗意外收获:起源于肥胖病外科治疗上个世纪50年代,减肥手术开始用于治疗肥胖症患者,长期随访过程中发现:术后肥胖症患者的体重减轻同时伴随的T2DM病情也改善1982年Pories等在手术治疗肥胖症时发现伴有肥胖的2型糖尿病患者在接受减肥手术后，血糖得到良好控制，甚至可以完全脱离糖尿病药物。1995年Pories等首先对减肥术后血糖快速恢复正常这一现象作了系统研究，开创了2型糖尿病治疗的新途径。Pories608GBP(肥胖症)1462型糖尿病83％152糖耐量异常98.7％术后血糖、胰岛素、糖化血红蛋白均在术后4个月内（体重减轻之前）恢复正常。随访14年，上述指标长期正常Pories，Whowouldhavethoughtit？Anoperationprovestobethemosteffectivetherapyforadult-onsetdiabetesmellitus[J].AnnSurg,1995,222(3):339-350.Scopinano2241BPD（肥胖症）1402型糖尿病术后均不需服用降糖药物血糖和胰岛素水平恢复正常Scopinaro,Biliopancreaticdiversion[J].WorldJSurg,1998,22(9):936-946.Cummings3568胃肠转流手术（肥胖症）2型糖尿病完全缓解率：82%～98%糖耐量减低者的完全缓解率：100%Cummings.Gastricbypassforobesity:mechanismsofweightlossanddiabetesresolution[J].JClinEndocMetab,2004,89(6):2608-2615.Buchwald135246例减重手术患者进行Meta分析，发现接受手术的2型糖尿病的缓解率:RYGB为80%LAGB为57%BPDDS为95%。BuchwaldH，EstokR，FabrbaehK，etal．Weishtandtpye2diabetesafterbariatriesurgery:systematicreviewandmetaanalysis［J］．AmJMed，2009，122(3):248－256．手术方式限制摄入型手术减少吸收型手术二者联合型限制型手术可调式胃束带术(Laparoscopicadjustablegastricbanding，LAGB)腹腔镜下胃袖状切除术(Laparoscopicsleevegastrectomy，LSG)可调式胃束带术（LAGB）它用环形水囊束带捆绑胃体上部，形成一个近端胃囊，环形水囊与置于皮下的注水泵相连，调节束带及胃小囊出口内径，从而调节胃流出道直径，限制食物摄人。优点：LAGB是目前所有治疗糖尿病的手术中创伤最小的手术，不改变胃肠道结构，完全可逆。腹腔镜下胃袖状切除术（LSG）沿胃小弯切除胃大弯侧约60%的胃体，保留幽门以上4-8cm胃窦。使保留的胃小弯呈香状，来限制食物摄入。优点：在于术后并发症较少，保持了胃肠道的连续性，保留了支配胃的神经，保证了术后胃的正常排空。空回肠转位术（减少吸收型手术）早期糖尿病外科手术之一，通过缩短小肠功能段的长度(人为的短肠综合征)，减少营养物质的吸收。但它引起严重并发症，如肝功能衰竭、营养不良、电解质紊乱、维生素缺乏、肾结石和死亡，故此手术已被取代。胆胰分流术（Biliopancreaticdiversion，BPD）--联合型切除远端胃大部，保留100～150ml的胃小囊，距回盲部250cm处切断小肠，远端与残胃吻合，近端在距回盲部50cm处与回肠行端侧吻合。旷置了十二指肠和大部分空肠，使胆汁和胰液直接注入近回盲部小肠，食物和消化液接触时间短，减少了食物的消化和吸收。并发症：倾倒综合征和吻合口溃疡十二指肠转位术--联合型•保留幽门的胆胰转流术•优点：•改良的胆胰转流•减少倾倒综合征和吻合口溃疡发生Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）--联合型近贲门处切断胃体，使近端胃小囊容量为30mL左右，距Treitz韧带30～50cm处切断空肠，远端空肠与近端胃小囊吻合，近端空肠在距胃-空肠吻合口以远50～150cm处与空肠端侧吻合。特点：•旷置了远端胃大部、十二指肠和空肠起始部，即限制了胃容量，又减少了营养吸收•小肠缩短的程度比BPD轻。常用术式可调式胃束带术（LAGB）胆胰分流术（BPD）Roux-en-Y胃旁路术（RYGB)单纯从治疗2型糖尿病来看RYGB和BPD较LAGB效果更好。降糖机制体重减轻和摄食减少术后摄食减少，消化吸收减少，增加胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，血糖降低。但同时发现，术后血糖和胰岛素水平恢复正常远远早于体重下降，术后＜1周血糖即明显下降，非肥胖患者术后血糖的改变也非常明显。•提示体重减轻和摄食减少是手术治疗糖尿病的机制之一，但不是主要机制。胃肠激素的改变前肠假说（十二指肠空肠在降糖中的作用）后肠假说（远端回肠在降糖中的作用）胃肠激素（GIP、GLP-1、PYY、Ghrelin、瘦素等）前肠假说的动物实验术后：DJB组糖耐量改善，GJ组糖耐量没有得到改善DJB和GJ都能使未完全消化的食物快速进入回肠，不同之处在于GJ没有旷置十二指肠和近段空肠，食物依然对十二指肠和近段空肠产生刺激。术后四周再次手术DJB组恢复十二指肠通路；GJ组行十二指肠空肠旷置结果:GJ组糖耐量明显改善，DJB组糖耐量无改善结论：十二指肠及近段空肠旷置有易于GK大鼠血糖恢复,对治疗糖尿病中具有重要作用。前肠假说认为：2型糖尿病的发病主要是未消化的食物通过近端小肠，刺激小肠壁上一种K细胞，使其释放GIP水平增加，从而造成胰岛素抵抗，引起血糖水平增加，造成2型糖尿病。后肠假说的动物实验IT（回肠转位）：小肠的总长度不变，位置重排，未完全消化食物对转位段回肠刺激增加。结果：GK大鼠糖耐量、胰岛素抵抗得到明显改善结论：增加末端回肠的食物刺激对于治疗糖尿病具有重要作用。•后肠假说认为：远端回肠存在一种L细胞，能分泌GLP-1促进糖原合成及脂肪分解抑制胃的排空，产生早饱感抑制胰高血糖素分泌增加胰岛素的基因表达、促进胰岛β细胞增生与抑制凋亡•GBP或者BPD后，旷置了十二指肠及近端空肠，未消化食物及早进入末端回肠，K细胞释放GIP减少，从而解除了胰岛素的抵抗。•L细胞分泌GLP-1增加，GLP-1的增加引起分泌胰岛素增加.从而引起血糖降低。也有学者提出,2型糖尿病可能是一种小肠疾病,现代食物比较精细,在近端小肠就基本被消化吸收了,对远端小肠的刺激不够,因此胰岛素分泌不足致血糖升高。GLP-1类似物药物艾塞那肽利拉鲁肽总结胃肠手术对2型糖尿病伴肥胖患者的治疗效果已得到广泛的认可对2型糖尿病不伴肥胖患者的治疗机制尚未完全明了,正在研究中进食减少及体重下降无疑对2型糖尿病的改善有明显益处但术后胃肠道素改变可能发挥更重要作用谢谢！手术适应证•肥胖症并存有T2DM是GBP手术明确的适应证。而不肥胖的T2DM患者也可以选择GBP治疗。•术前检查中应明确,患者血清胰岛素和C肽值升高或在正常范围,做GBP才适合。如果这2项指标降低,常提示胰岛功能不全或衰竭,应属1型糖尿病的诊断或是T2DM晚期转变成为1型糖尿病,这些情况是GBP手术治疗糖尿病的禁忌证。•具体而言,手术治疗T2DM的适应证:70岁,T2DM,无严重并发症;•禁忌证:空腹血清胰岛素定量(Fins)正常低值1/3;•相对禁忌:成人隐匿性自身免疫性糖尿病(LADA)、冠心病、脑梗死、肾功能衰竭、心力衰竭、经久不愈的皮肤感染、并存高血压等[3]。