危重病人气道管理

危重病人气道管理济宁医学院附属医院ICU常丽气道管理作为呼吸支持技术的一个主要部分，在危重患者的治疗护理中占据极其重要的地位。心肺功能的衰竭往往是影响危重病人预后主要原因，而呼吸功能障碍常常最早出现，也最为险恶。气道管理好坏决定救治成败。因此，要求每个护士都能掌握规范的气道管理技术。气道管理包括•人工气道位置的管理•气囊管理•气道的湿化•胸部物理治疗•气管内吸引技术人工气道位置的管理气管插管位置1.气管插管后应拍片，调节插管前端的位置使之位于左、右支气管分叉即隆突上1—2厘米处。2.记录插管外露长度并交班，经口插管者应从门齿测量，经鼻插管者应从外鼻孔测量。经口插管外露过长时，为减少死腔量，可适当剪掉部分外露的插管。3.固定好插管的位置，外露长度应每8小时测量一次,以防插管滑入右或左支气管内，造成单侧肺通气过度致气胸，另一侧肺通气不足致肺不张，或插管脱出气管。若在插管外露根部画一标记，观察更方便。气管插管位置气管切开套管位置管理切口不宜过大过低，否则容易脱出。固定套管的固定带松紧适中，以能伸入一小指为宜，其松紧度应定时检查并随时调整。防止人工气道套管脱出•除固定好套管外，应注意患者意识的变化。对神志清醒的病人讲明插管的意义及需要患者注意的事项，防止患者自行拔管。对神志不清、躁动的病人应给予适当的上肢约束或镇静，防止套管脱出。•患者床旁至少应有一名医生或护士，注意观察患者体位的变化，头部、四肢的活动度。给患者变换体位时，应注意调节好呼吸机管道，以防拉出套管。人工气道套管脱出的处理•气管插管：套管脱出插入深度—15厘米以内时，吸净患者口鼻及气囊上的滞留物后，放出气囊内气体，将气管套管插回原深度，并拍片确定插管位置。若脱出超过插入深度—15厘米时，放开气囊，拔除气管插管，给予鼻导管或面罩吸氧，必要时重新插管。•气管切开：伤口未形成窦道即术后48小时内，套管脱出时，一定请耳鼻喉科医生处理，不可擅自插回。窦道形成后，若套管脱出，吸痰后，放气囊，插回套管固定。气囊的管理人工气道的气囊充气后，压迫在气管壁上，达到密闭固定的目的，保证潮气量的供给，预防口腔和胃内容物的误吸。理想的气囊压力应小于毛细血管渗透压（小于25cmH2O）。气囊充气气管插管/气管切开的后果•分泌物在声门下间隙潴留•声门下气道及口鼻咽腔细菌定植•声门下分泌物及口鼻咽腔分泌物误吸Hi-LoVacEndotrachealTube套囊上吸引管套囊充气管套囊上吸引口“常规”吸痰口声门下间隙声门下吸引清除气囊滞留物的方法•患者取平卧位或头低脚高位•充分吸引口鼻腔、气管内分泌物•将简易呼吸器与气管插管相连接，在患者吸气末时，轻轻挤压简易呼吸器以充分换气•在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀，同时助手放气囊，并在患者呼气末迅速充气•再次吸引口鼻分泌物。此操作反复做2—3次，直到完全清除气囊上滞留物为止。清除气囊滞留物的方法作用原理•患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀的同时放气囊，气囊上分泌物流向气道内的同时，患者呼气，借助于胸阔的弹性回缩，产生较大快的呼气流速，将流下的分泌物冲到气囊上，此时，迅速充气囊，防止气囊上分泌物流入气道内。再次吸引口鼻腔分泌物。气道的湿化气道湿化的目的正常的鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加湿和湿化的作用。当建立人工气道后，吸入气体绕开了具有湿暖和湿润功能的额窦和上呼吸道，只能从呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道粘膜干燥，其发生率30%---60%。气道开放的危害•粘液纤毛系统损伤，使其清除异物的能力大大减低。•引起呼吸道炎症，可使呼吸道黏膜糜烂溃疡，导致细菌感染。•有试验证明肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。最佳温度和湿度•最佳湿度：是指输送给病人的气体是达到体温的饱和气体（37℃相对湿度100％，绝对湿度44mg/L），气道的生理功能就得以保证，气道粘膜的形态保持健康的状态。深层体温饱和气体的功能•维持粘液纤毛清理系统，保证气体交换和帮助防止感染。•缺乏湿化会造成气管插管（套管内）的粘液干涸，纤毛活动缓慢。湿化效果的判断（国际标准）•湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸出或咳出；导管内无痰栓；听诊无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸道通畅，病人安静。•湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；病人不断咳嗽，烦躁不安、人机对抗；可出现缺氧性紫绀，SPO2下降及心率血压改变。•湿化不足：痰液粘稠，不易吸出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀、SPO2下降等。气道湿化不良容易引起出血、感染。湿化效果的判断（国际标准）根据痰液的粘稠度调整湿化水平•I度（稀痰）如米汤或泡沫样，吸痰后，玻璃接头上无痰液滞留。提示气管滴药过量，要适当减少滴药量和次数。•II度（中度粘痰）痰液外观较I度粘稠，吸痰后，玻璃接头上有少量痰液滞留，易被水冲洗干净。此表示气道湿度不足，应适当增加气管滴药量和次数。•III度（重度粘痰）痰液外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁大量痰液滞留，且不易被水冲洗干净。提示气道湿度严重不足，或伴有机体脱水，应适加大气管滴药量和次数，必要时通知医师加大输液量。湿化液选择•常用湿化液为0.45%NaCl溶液。•2%碳酸氢钠溶液，可迅速降低痰液泡沫表面的张力，从而稀释痰液，使其易于吸出。•麋蛋白酶不作常规用。气道湿化的方法机械通气病人的湿化机械通气病人的湿化•加热智能湿化器:内置加温导丝可以调节吸入管道气体的温度，使之保持37度的恒定温度。机械通气病人的湿化加热智能湿化器脱离呼吸机病人的湿化微量泵持续气道滴液法•抽出0.45%氯化钠溶液50ml-----延长管-----头皮针（去针头）-----插入气管插管内（套管内）4~7cm-----胶布固定。•持续滴注速度5—15ml/h。微量泵持续气道滴液法的优点•符合气道持续丢失水分的湿化生理需要•使气道始终处于一种湿化状态•降低痰液的粘稠度，使痰液易于咳出或吸出•减少护理工作程序，同时也减少交叉感染机会加温持续气道湿化•0.45%氯化钠溶液经输液增温器使药液温度恒定在37℃左右,剪去输液管针头，排气后将头皮针软管插入气管套管内5～8cm，经输液泵以5～15ml/h持续滴注。加温湿化氧疗系统•将加温湿化装置上的空氧混合器与中心供氧相连，再将空氧混合器与以及带弯头的呼吸管道分别与湿化水罐相连，把呼吸管道末端与面罩或气管切开口相连，调节需要的氧气浓度，打开湿化器，选择有创或无创模式，有创模式显示将是37℃。持续氧气雾化疗法•以氧气为动力，通过喷射气雾器使0.45%氯化钠溶液形成气雾吸入气道。•经临床测试，当氧流量5ml/min时湿化液雾化量需10ml/h，才能满足一般环境和条件下的气道湿化的生理需要。人工鼻•又称热湿交换器，仿骆驼鼻子制作而成。人工鼻只是利用患者呼出气体来湿热和湿化吸入气体，不能额外提供热量和水分，对于脱水、低温或肺部疾患引起的分泌物潴留者效果欠佳。DAR(静电式)复合式过滤器/人工鼻阻力低DARFilters,FHME’s,HME’s注射器间断气管内滴液法•该法是以往常用的人工气道的湿化方法一般2～5ml/h。•缺点：滴入时----呛咳----气道阻力上升----SPO2下降----立即吸出分泌物----SPO2恢复。呛咳的同时，部分湿化液咳出，影响湿化效果，易形成痰痂或痰液粘稠，使吸痰次数增加，易引起气管黏膜损伤出血，带管时间延长，也易继发感染。非加热气泡式氧气湿化表•是临床常用的氧疗湿化装置，效果不确切。湿化液量•200----300ml／24h为宜，湿化液24h更换一次。胸部扣击技术•扣背法•振颤法•振动排痰机法•体位引流体位引流气管内吸引技术安全、适时、有效吸痰有效的吸痰程序•吸痰评估：根据动脉血气结果，判断是否有痰潴留，根据胸片、听诊、触诊判断痰的潴留部位。•1根据痰液的粘稠度雾化加湿，并加大吸氧浓度、潮气量及压力支持水平。•2根据痰液的位置调整患者体位，使潴留痰液的肺区在上。有效的吸痰程序•3挤压震颤胸廓，使痰液向大气道移动。•4吸引。•5吸痰后评价：根据动脉血气、胸片、肺部听诊判断吸痰效果。•吸痰应严格按照步骤操作。有效的吸痰程序吸痰注意事项•提倡适时吸痰：即在听到、观察到患者有痰时及时吸痰。•吸痰前后应给高浓度氧，避免吸痰时发生严重低氧血症。•注意无菌操作：视气管为“血管”！•吸痰时根据痰液的粘稠度调整气管内滴药的量。•吸痰时应动作轻快，吸引负压不得超过6.67Kpa•吸痰时应注意吸痰管是否插入顺利，遇有阻力应分析原因，不可粗暴操作。吸痰注意事项•吸痰时除要求无菌操作，正规手法外增加一条听“吸痰声音”，声音较响时的位置痰多粘稠，应稍停顿，充分吸引。撕裂声：气管内有干燥分泌物水泡声：分泌物稀薄且较多仆仆声：分泌物成片状吸痰注意事项吸痰方法的改进•吸痰的手法：吸痰时应由浅入深，带负压边吸边插入，避免将外部气道的较污染的痰液带入气道深部造成污染，或将气道的痰痂带入气道内，避免了在进入气道后松开关闭负压的一刹那负压过大造成气道粘膜的损伤。吸痰深度的改进•吸痰管插入的深度以不刺激气管隆突为宜，避免盲目插管反复刺激气管隆突处造成隆突处的损伤、出血。•提倡在纤支镜下有效的吸痰。吸痰管的改进•将普通的吸痰管加长，且前端和侧面分别开孔，材质较柔软的硅胶吸痰管。EVAC-封闭吸痰系统保护帽通路转向阀滴注/灌洗接口（即将安装单向阀）双向旋转弯管接头保护套带深度标记的双密度可更换吸痰管带安全盖的负压吸引控制阀包装中还有:•9cm连接管•支气管镜检查专用帽•导管封帽强调吸痰前洗手戴手套手部清洁是预防医院获得性肺炎较简易而有效的措施。加强口腔护理•在口腔和牙菌斑积聚的旧菌进入下呼吸道是导致医院获得性肺炎的主要原因，积极的口腔护理可预防发生。•可选用洗必太漱口液进行口腔及鼻咽腔的去污。气道管理的发展趋势•专业呼吸理疗师•气道护理专业小组