危重病人病情观察及护理

心内科薛花危重病人的病情观察及支持性护理第12章病例分析2病情观察的内容1请点击按钮进入复习题学习目标3危重患者的支持性护理学习目标:1．解释概念：危重患者、意识障碍2．根据病例列出危重病人病情观察要点。3．危重患者支持性护理。危重病人的定义1.生命体征不稳定2.病情发展随时可能会危及到病人的生命。病情观察的意义•及时发现病情变化•预见病情变化•为治疗护理提供科学依据•为抢救赢得时间一、病情观察（一)一般情况的观察(二)生命体征的观察(三)意识状态的观察(四)瞳孔的观察（六)治疗后反应的观察（五)心理状态1.面容与表情2．皮肤与粘膜3．姿势与体位4．排泄物、呕吐物及引流液一般情况的观察1.面容与表情•急性病容•慢性病容•二尖瓣面容•贫血面容慢性病容面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，常见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等患者。急性病容•表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾等病人。二尖瓣面容表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容•表现为面色苍白，唇•舌及结膜色淡，表情•疲惫乏力，见于各种•类型贫血病人。2.皮肤与粘膜•观察的内容：皮肤的颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹、完整性等3.姿势与步态•急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸。4．排泄物、呕吐物、引流液•排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。(二)生命体征的观察·体温低于35℃以下，多见于休克及极度衰竭病人；体温持续不升，是病情凶险的征兆。体温突然升高，多见于急性感染；体温过高(41．0℃以上)及持续高热，都提示病情严重。·主要观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸音调、气味及皮肤、肢端发绀情况呼吸频率多于40次／分或少于8次／分，出现点头样呼吸或潮式呼吸，都是病情危重的征侯。血压是危重病人重要的病情参数。若舒张压持续高于95mmHg以上或收缩压持续低于９０mmHg以下，或血压时高时低均为异常现象。体温：呼吸：脉搏和心率：血压：心率大于140次／分或低于60次／分，出现间歇脉、绌脉，均说明病情有变化。触不到挠动脉时，提示有效循环血量不足。监测心率可以及时发现心律失常，应立即采取急救措施。昏迷（三）意识状态嗜睡意识模糊昏睡意识障碍----是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。1.嗜睡是最轻的意识障碍。病人处于持续的睡眠状态，能被语言或轻刺激所唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。2.意识模糊其程度较嗜睡重。表现为思维、语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力全部或部分障碍，可有错觉、幻觉、谵妄或精神错乱。3.昏睡病人处于熟睡状态，不易被唤醒，强刺激可唤醒，醒后答非所问，停止刺激后又进入熟睡状态。4.昏迷是最严重的意识障碍。按其程度又可分为浅昏迷和深昏迷。（1）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。（2）深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。形状、大小和对称性对光反应（四)瞳孔1.形状、大小和对称性正常人瞳孔双侧等大，呈圆形居中，边缘整齐，在自然光线下直径约为2.5～4mm。瞳孔散大（直径＞5mm），常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒死期病人；瞳孔缩小（直径＜2mm），常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物中毒等；一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。2.对光反应正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。（五）心理反应对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。（六)治疗后反应的观察•1、特殊检查或治疗后的观察•2、药疗后的反应：[案例]•李阿姨，73岁，神志清，气短、胸痛口服硝酸甘油不缓解右侧肢体感觉、运动障碍，骶尾部潮红，大小便失禁。T36.80C，P104次/min，R26次/min，BP80/50mmHg心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，宽而深的Q波，T波倒置。诊断为“急性下壁心肌梗死”，给与溶栓、扩管等治疗。请问：该患者是危重患者吗？为什么？对该患者病情如何观察？保持呼吸道通畅2加强临床基础护理3三、危重病人支持性护理严密观察病情１46心理护理补充营养和水分5注意安全1．严密观察病情•1．认真细致的观察病情，护士要有高度的责任心和职业的敏感性，做到从细微处及时准确的发现患者的病情变化•2．主动有意识地进行病情观察，护士应经常巡视病房或与患者谈心，并养成在实施护理措施的同时观察病情的习惯，主动的利用一切机会观察病情。•3．观察病情应有针对性，护士应熟悉患者的病情和当前治疗护理的要求，从而使观察更有目的性。•4．及时准确的记录观察结果，为诊断治疗和护理提供可靠的依据。2．保持呼吸道通畅•清醒患者应鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等聚积喉头而引起呼吸困难，甚至窒息，故患者的头应侧向一边，及时用吸引器吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。3.注意安全•对意识丧失、谵妄躁动的患者要确保其安全，用保护具以防止摔伤。牙关紧闭抽搐的患者，要用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间，以免咀嚼肌痉挛而咬伤舌头。室内环境安静，温、湿度及光线适宜，工作人员操作、说话要轻，避免因外界刺激而引起抽搐4．加强临床基础护理•1．眼睛的护理：眼睑不能闭合的患者，可涂红霉素眼膏或盖凡士林纱布以保护角膜。•2．口腔护理：定时做口腔护理，保持口腔清洁卫生，预防口腔感染等并发症。•3．皮肤护理：保持床单位的清洁干燥，及时擦干汗液，大小便失禁者勤洗勤换，防止压疮的发生。•4．保持肢体功能：病情许可时，每天2～3次给患者作肢体被动运动，如伸屈、内展、外旋等活动，并作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，防止肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成。•5．加强引流管护理：应给予妥善固定，安全放置，定期更换与消毒，防止并发感染。5．补充营养和水分•危重患者分解代谢增强，机体消耗大，因此需要补充营养和水分，对不能进食者，可经胃肠外给予静脉高营养支持，对水分损失较多的患者（如大量引流液或额外体液丧失），应补充足够的水分。6．心理护理•1．表现出对患者的关心、同情、尊重和接受。护士态度和蔼、宽容诚恳、有同情心。•2．操作前做好解释。护士语言应精练贴切、易于理解；举止沉着稳重；操作一丝不苟。•3．使用辅助仪器的患者护士应向其说明使用的目的意义，熟练掌握仪器操作的方法。•4．鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择。鼓励家属和亲友探视患者，传递关心和支持。目标检测一、名词解释：意识障碍、危重患者二、填空题1．观察病情应包括、、、、、。2．意识障碍可分为、、、。3．正常瞳孔在自然光线下直径为mm,小于mm为瞳孔缩小，大于mm为瞳孔扩大。三、简答题1．如何区别深昏迷和浅昏迷？2．病情观察包括哪些内容？目标检测选择题1．哪项不属于对皮肤粘膜一般性观察的内容A.弹性、水肿B.温度、湿度C.感觉异常D.颜色E.皮疹、出血点2．不属于意识障碍表现的是A.昏迷B.昏睡C.嗜睡D.谵妄E.健忘3．观察患者昏迷深浅度的最可靠指标是A.生命体征B.瞳孔反应C.对疼痛刺激的反应D.皮肤温度E.肌肉张力4．双侧瞳散大可见A.氯丙嗪类中毒B.颅内血肿C.水化氯醛中毒D.脑出血E.阿托品类药物中毒目标检测5．有机磷农药中毒瞳孔可出现A.两侧瞳孔缩小B.两侧瞳孔散大C.对光反射消失D.对光反射消失两侧瞳孔等大E.两侧瞳孔忽大忽小6．患者眼睑不能闭合时，应采取的措施是A.按摩眼睑B.凡士林纱布遮盖C.滴眼药水D.用灭菌纱布遮盖E.热敷眼部谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢谢