癫痫的新分类标准和治疗进展

癫痫的新分类标准和治疗进展复旦大学附属华山医院神经内科朱国行癫痫的国际分类标准InternationalLeagueAgainstEpilepsy(ILAE)背景（一）•目前国际通用的分类1981年，ILAE的《癫痫发作的分类》1989年，ILAE的《癫痫和癫痫综合征的分类》•临床实践中，部分病例不能归入上述两分类中的任何一种中华神经科杂志,2001,34:197－189.背景（二）1997年7月，ILAE对分类系统进行考察和修改成立了分类和术语工作组，分为四个工作小组：对发作是症状的描述发作类型综合征与疾病损伤癫痫性发作患者和癫痫患者的诊断建议方案5个核心•核心1：发作期症状学，根据发作时症状学描述性术语词汇对发作时症状进行详细的不同程度的描述。•核心2：发作类型，根据发作类型表确定患者的发作类型。如可能应明确在大脑的定位；如为反射性发作，需要指明特殊的刺激因素。•核心3：综合征，根据已被接受的癫痫综合征表进行综合征的诊断。应理解有时这种诊断是不可能的。•核心4：病因，如可能根据经常合并癫痫或癫痫综合征的疾病分类确定病因，遗传欠缺，或是症状性癫痫的特殊病理基础。•核心5：损伤，这是非强制性的，但时常是有用的诊断的附加指标，根据WHOICIDH-2损伤的分类制定标准。核心1标准描述性术语关键术语的定义（一）•癫痫发作类型：一个独特的病理生理机制和解剖基础所表现的发作性事件。这是一个具有病因、治疗和预后含义的诊断。（新概念）•癫痫综合征：由一组体征和症状组成的特定的癫痫现象。它涉及的不仅仅是发作类型，例如额叶发作本身不构成癫痫综合征。（修订的概念）•癫痫性疾病：具有单一的、独特的、病因明确的病理状态。因此，进行性肌阵挛癫痫是一个综合征，而Unverricht-Lungdborg是一种疾病。（新概念）关键术语的定义（二）•癫痫性脑病：癫痫性异常本身造成的进行性脑功能障碍。（新概念）•良性癫痫综合征：一种易于治疗，或不需治疗，不留后遗症的癫痫综合征。（澄清的概念）•反射性癫痫综合征：全部癫痫性发作都是由一定的感觉刺激所诱发的综合征。同时由自发性发作的全面或局灶性癫痫的反射性发作应归于癫痫发作类型。单一的反射性发作也可见于不需诊断为癫痫的情况。在特殊情况下（如发热或酒精戒断）诱发的发作不属于反射性发作。（修订的概念）关键术语的定义（三）•局灶发作和综合征：代替“部分性发作”和“部位相关性综合征”。(修订的术语)•单纯和复杂部分性癫痫发作：这些术语不在推荐使用，也不用其他名词代替。可能的情况下描述单次发作中的意识障碍情况，但不再用来对特殊发作类型做出分类。（新概念）关键术语的定义（四）•特发性癫痫综合征：除了癫痫没有大脑结构性损伤和其他神经症状和体征的综合征。（未做修订的术语）•症状性癫痫综合征：癫痫性发作是由大脑一个和多个可证实的损伤引起的综合征。（未做修订的术语）•可能的症状性癫痫综合征：为隐源性癫痫的同义词，但更倾向于用这个词。指被认为是症状性癫痫综合征，但目前病因未明。（新术语）核心2癫痫发作类型详细的描述癫痫发作类型•自限性发作类型－全面性、局灶性•持续性发作类型•反射性发作的刺激因素自限性发作类型•强直阵挛发作（包括开始于阵挛期或肌阵挛期的变异型）•阵挛发作没有强直成分有强直成分•典型失神发作•不典型失神发作•肌阵挛性失神发作•强直发作•痉挛（spasms）•肌阵挛发作•眼睑肌阵挛（eyelidmyoclonus）不伴有失神伴有失神•肌阵挛失张力发作•负性肌阵挛（negativemyoclonus）•失张力发作•全面性癫痫综合征中的反射性发作全面性发作（generalizedseizures）自限性发作类型•局灶性感觉性发作表现为简单的感觉症状表现为经验的感觉症状•痴笑发作（gelasticseizures）•偏侧阵挛发作•继发全面性发作•局灶性癫痫综合征中的反射性发作•局灶性运动性发作表现为单纯阵挛性运动症状表现为不对称强制性运动发作表现为典型（颞叶）自动症表现为过度运动自动症表现为局灶性负性肌阵挛表现为抑制性运动发作局灶性发作（focalmotorseizures）持续性发作类型•全面性癫痫持续状态•全面性强直阵挛性癫痫持续状态•阵挛性癫痫持续状态•失神性癫痫持续状态•强制性癫痫持续状态•肌阵挛性癫痫持续状态•局灶性癫痫持续状态•Kojevnikov部分性持续性癫痫•持续性先兆（auracontinua）•边缘性癫痫持续状态（精神运动性癫痫持续状态）•伴有轻偏瘫的偏侧抽搐状态反射性发作的刺激因素•视觉刺激闪光：如可能说明颜色图形其他视觉刺激•思考•音乐•进食•躯体感觉•本体感觉•阅读•热水•惊吓•操作核心3癫痫综合征和相关情况癫痫综合征－婴儿儿童特发性局灶性癫痫•良性非家族性婴儿惊厥•伴中央颞区棘波的良性儿童癫痫•早发性良性儿童枕叶癫痫（Panayiotopoulos型）•迟发性儿童枕叶癫痫（Gastaut型）癫痫综合征－家族性（常染色体显性遗传）局灶性癫痫•良性家族性新生儿惊厥•良性家族性婴儿惊厥•常染色体显性遗传夜间额叶癫痫•家族性颞叶癫痫•病灶多变的家族性局灶性癫痫癫痫综合征－症状性（或可能为症状性）局灶性癫痫•边缘叶癫痫（limbicepilepsies）伴海马硬化的颞叶内侧癫痫根据特定病因确定的颞叶内侧癫痫根据部位和病因确定的其他类型•新皮质癫痫Rasmussen综合征偏侧抽搐偏瘫综合征根据部位和病因确定的其他类型婴儿游走性部分性发作癫痫综合征－特发性全面性癫痫•良性婴儿肌阵挛癫痫•肌阵挛站立不能发作性癫痫•儿童失神癫痫•肌阵挛失神癫痫•不同表型的特发性全面性癫痫青少年失神癫痫青少年肌阵挛癫痫仅有全面性强直阵挛发作的癫痫癫痫综合征－反射性癫痫•特发性光敏性枕叶癫痫•其他视觉敏感性癫痫•原发性阅读性癫痫•惊吓性癫痫癫痫综合征－癫痫性脑病（癫痫样异常可能导致进行性功能障碍）•婴儿早期肌阵挛性脑病•大田原（Ohtahara）综合征•West综合征•Dravet综合征•非进行性脑病中的肌阵挛状态•Lennox-Gastaut综合征•Landau-Kleffner综合征（LKS）•慢波睡眠中持续棘慢复合波的癫痫（不含LKS）癫痫综合征－进行性肌阵挛癫痫•见具体疾病有癫痫样发作但不需诊断为癫痫的情况•良性新生儿惊厥•高热性惊厥•反射性发作•酒精戒断性发作•药物或其他化学物质诱发的发作•外伤后即刻或早发性发作•单次发作或单次簇性发作•极少发生的重复性发作核心4癫痫的病因核心5癫痫的损伤程度•根据世界卫生组织（WHO）ICIDH-2功能和残障的估计分类标准制定•现正在进行中癫痫治疗的新进展癫痫治疗在过去十年中较大的进展–癫痫诊断的新的仪器设备的问世,如VEEG–抗癫痫新药在临床越来越多的使用–癫痫外科定位及术前评估的完善和手术治疗–生酮饮食KarceskiS,MorrellM,CarpenterD.TheExpertConsensusGuidelineSeries:TreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50.合理选择抗癫痫新药抗癫痫药物的发展191218511938196319661990UK主要新型抗癫痫药物AAN2004化学名英文简写商品名商品名英文加巴喷丁GabapenlinGBPNeutotin拉莫三嗪LamotrigineLTG利必通Lamictal托吡酯TopiramateTPM妥泰Topamax奥卡西平OxcarbazepineOXC曲莱Trileptal替佳宾TiagabineTGBGabitril左乙拉西坦LevetiracetamLEVKeppra唑尼沙胺ZonisamideZNSZenegan非氨酯FelbamateFBMFelbatol抗癫痫药物的抗痫谱(1)LoscherW.Basicpharmacologyofvalproate:areviewafter35yearsofclinicaluseforthetreatmentofepilepsy.CNSDrugs2002;16(10):669(2)ElgerCE,etal.Aggravationoffocalepilepticseizuresbyantiepilepticdrugs.Epilepsion1998;39(53):S15-8SyndromesSeizuretypePHBPHTCBZOXCLTGTPMGBPESMFocalepilepsiesandsyndromesGeneralisedepilepsiesandsyndromesSymptomaticandidiopathicSymptomaticandidiopathic±consciousnessimpairment±secondarygeneralisationTonicAtonicGTCSMyoclonicAbsencesIndicatedDepakineLTGcanworsenmyoclonicseizuresVPAAEDs作用谱SPSCPSGTCSMyoclAB苯巴比妥PB+++苯妥英钠PHT+++卡马西平CBZ+++丙戊酸钠VPA+++++苯二氮BZ+++++乙琥胺ESM+氨已烯酸VGB+++苯丙胺酯FBM++++加巴喷丁GBP+++拉莫三嗪LTG+++托吡酯TPM++++抗癫痫药的选择发作类型首选单药治疗其他对此型发作有效的药物*全面性强直阵挛VPA、PHT、CBZCLB、GBP、LTG、PB、PRM、TGM、TPM、VGB失神VPA、ESMAZM、CLB、FBM、LTG、TPM肌阵挛VPAAZM、CLB、CBZ、FBM、LTG、TPM失张力VPACLB、FBM、LTG、TPM部分性单纯、复杂CBZ、VPA、PHTCLB、GBP、LTG、PB、PRM有/无继发全面性TGB、TPM、VGB综合征良性外侧裂癫痫VPACBZ、CLB、GBP、PHTJMEVPACLB、LTG、TBMLGSVPACLB、CZP、FBM、LTG、TPM、VGBWESTACTH、VPA、TPMCLB、CZP、LTG、VGB*按字母顺序排列，JME：青少年肌阵挛癫痫，LGS：LENNOX-GASTAUT综合征，WEST：婴儿痉挛，ACTH：促肾上腺皮质激素，AZM：乙酰唑胺，CBZ：卡马西平，CLB：氯巴占(氧异安定)，CZP：氯硝西泮，ESM：乙琥胺，FBM：非胺酯，GBP：加巴喷丁，LTG：拉莫三嗪，PB：苯巴比妥，PHT：苯妥英，PRM：扑米酮，TGB：噻加宾，TPM：托比酯，VGB：氨己烯酸，VPA：丙戊酸。拉莫三嗪（Lamotrigine,Lamictal)机制抑制神经元膜的电压依赖性钠通道，抑制兴奋性氨基酸（谷氨酸及门冬氨酸）的释放，弱的GABA释放作用。适应证部分性发作、继发GTCS、Lennox-Gastaut综合征，不典型失神发作。还能预防偏头痛和治疗双相精神病。拉莫三嗪药动学口服吸收好，生物利用度98%，线性动力学，t1/225～30h，与VPA同用时延长1倍，与CBZ或PHT同用t1/2缩短一半。拉莫三嗪缺点加量期长（6～8周），与VPA同用易引起皮疹；会加重肌阵挛性发作，甚至引起肌阵挛性状态。拉莫三嗪加巴喷丁(gabapentin,Neurontin)机制与内源性氨基酸竞争载体；在脑内诱导GABA合成；调节Ca或Na通道；诱导5-HT产生；抑制单胺神经递质释放。适应证部分性发作、继发GTCS还可止痛（多发性硬化、糖尿病性神经病、带状疱疹、偏头痛）及解除多发性硬化痉挛等。加巴喷丁药动学口服吸收快，线性药动学，不和蛋白结合，不诱导肝酶，肝中不代谢，经肾在尿中排出加巴喷丁优点与其他AEDs无相互作用，安全性和耐受性好，毒副反应少。缺点会加重失神及肌阵孪性发作加巴喷丁托吡酯（topiramate,Topamax妥泰）机制•阻滞电压依赖性钠通道；•增加GABA介导的抑制作用；•抑制兴奋性氨基酸的激动作用。•还有轻的钙离子阻断及碳酸酐酶抑制作用。适应证•部分性发作→继发GTCS•Lennox-Gastaut综合证•W