抗抑郁剂的副作用

抗抑郁药物副作用2020/1/24目录•抗抑郁剂药物副作用发生情况•药物副作用处理原则和方法•不同患病人群选用合适抗抑郁药减少副作用2020/1/24主要抗抑郁药物对比2020/1/24受体药理学决定了药物2020/1/24药效学特性临床意义与a和B-肾上腺素能受体亲和力低对心血管系统影响小心动过速，心悸，体位性低血压，头晕等与多巴胺受体亲和力低无锥体外系的副反应震颤，共济失调与组胺受体亲和力低无镇静样副反应，对患者的认知和精神运动型活动无损害低血压，镇静，头晕体重增加等与胆碱能受体亲和力低抗胆碱能方面的副反应很少口干，视物模糊，心动过速，便秘，尿储留等2020/1/24抗抑郁药物副作用类型和特点早期副作用主要集中于中枢神经系统，如焦虑、失眠，攻击行为、激越、、精神错乱、躁狂、自杀、神经过敏等；非特异性抽搐、癫痫大发作样抽搐、肌阵挛性抽搐、锥体外系反应、非特异性震颤等，消化系统，如恶心、呕吐、食欲下降，便秘口干，腹泻，腹痛等。症状总体比较轻微，且有逐渐耐受的过程。长期副作用常见表现包括性功能障碍、体重增加、心脏方面不良反应。此类不良反应不太好处理2020/1/24药物名称抗胆碱作用胃肠道症状/恶心镇静失眠/激越性功能障碍直立性低血压体重增加特异性副作用过量致死性SSRI氟西汀（fluoxetine）+++低帕罗西汀（paroxetine）+++—++++—+抑制CYP2D6低舍曲林（sertraline）—++—++++——低氟伏沙明（fluvoxamine）++++++低西酞普兰（citalopram）—++—++++——低艾司西酞普兰（escitalopram）—++—++++——低临床常用抗抑郁药物副作用-SSRI抗胆碱副作用包括：口干，视物模糊，心动过速，便秘，尿储留等2020/1/24药物名称抗胆碱作用胃肠道症状/恶心镇静失眠/激越性功能障碍直立性低血压体重增加特异性副作用过量致死性SNRI文拉法辛—++—++++——高血压低度洛西汀—++—+++——低临床常用抗抑郁药物副作用列表2020/1/24药物名称抗胆碱作用胃肠道症状/恶心镇静失眠/激越性功能障碍直立性低血压体重增加特异性副作用过量致死性三环类（TCAs）阿米替林+++—+++—+++++++心电图改变，可能降低惊厥阈高去甲替林+—+++++心电图改变，可能降低惊厥阈高马普替林++—++—+++++惊厥风险增高高单胺氧化酶抑制剂（MAO1s）吗氯贝胺++—+———低临床常用抗抑郁药物副作用列表(续）2020/1/24药物名称抗胆碱作用胃肠道症状/恶心镇静失眠/激越性功能障碍直立性低血压体重增加特异性副作用过量致死性NDRIs安非他酮++—+———低NRIS瑞波西汀—+—+++++—低SARIs曲唑酮—+++—++++阴茎持续勃起低NASSA米氮平——++——+++低褪黑素受体激动剂阿戈美拉汀—+—————肝功能损害低临床常用抗抑郁药物副作用列表(续）2020/1/245羟色胺再摄取抑制剂副作用比较尽管都是SSRI，但不同SSRI副作用的发生还是有区别的2020/1/24消化道胃肠道副作用——早期出现，发生率高•恶心：是胃肠道副作用中发生率最高，5个药物中氟伏沙明发生恶心的的比例最高，西酞普兰最小•便秘：发生率：氟伏沙明发生便秘的比例最高，西酞普兰最小•口干：无差异•腹泻：大到小依次为舍曲林、氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、氟伏沙明2020/1/24神经精神系统副作用—早期出现，发生率高2020/1/24SSRIs的心血管副作用•包括适度的心动过缓,轻度的体位性低血压,几乎不影响心电图PR间期、QRS间期、QTc间期,•SSRIs治疗的患者中有QTc间期延长、一度房室传导阻滞和体位性低血压,SSRIs可刺激血管收缩导致冠心病患者及无冠心病患者出现心肌缺血与血栓性静脉炎2020/1/24SNRI的心血管副作用•文拉法辛：心律失常、Ⅰ度房室传导阻滞、束支阻滞罕见发生,特别当给予300mg/日6周以后的高剂量时,文拉法新倾向于卧位舒张期血压,平均增加血压7mmHg。与安慰剂相比,文拉法新平均增加基础心率4/分。与心血管效应相关的包括低血压、外周血管疾病和血栓静脉炎罕有发生,直接的心脏效应,诸如冠心病,据报道1%的患者发生•度洛西汀：突然停用将发生心率轻度增加,一过性睡眠障碍,没有发现重要的临床心电图改变。2020/1/24度洛西汀对抑郁症患者心血管的影响HudsonJI,etal.HumPsychopharmacolClinExp.2005;20:327–341.平均改变卧位收缩压(mmHg)卧位舒张压(mmHg)-1.5-1.0-0.500.51.01.5度洛西汀安慰剂p≤0.001p=0.099平均改变-1.5-1.0-0.500.51.01.5心率p0.001平均改变-1.5-1.0-0.500.51.01.5校正后的QT间期p=0.153♦在持续性高血压方面，度洛西汀治疗的患者与安慰剂组相比没有显著差异度洛西汀(n=1,139),14(1.3%)安慰剂(n=777),6(0.8%)n=1,116n=757n=1,116n=757n=1,116n=757n=320n=1678项研究的汇总数据3项研究8项研究2020/1/24度洛西汀引起的持续高血压比文拉法辛少(2.4)6收缩压或舒张压(0.9)3舒张压(2.4)4收缩压StudyPeriodII&IIIStudyPeriodII&III(1.2)4(0.3)1收缩压或舒张压(0.3)1(0.3)1舒张压(1.2)4(0)0收缩压StudyPeriodIIStudyPeriodIIpvalue(%)n(%)n(n=329)(n=319)文拉法新度洛西汀0.610(2.4)8(1.9)60.982(0.9)3(0.9)30.253(2.4)8(1.3)4研究期II+III0.184(1.2)4(0.3)10.990(0.3)1(0.3)10.047(1.2)4(0)0研究期II持续高血压♦在研究第II阶段和第II+III阶段，治疗组在研究终点时的心率、收缩压、舒张压改变与基线没有显著的统计学差异2项研究的汇总分析(蛋白结合率不同）比较度洛西汀（60-120mg/d）与文拉法辛（75-150mg/d）的头对头比较。在75-150mg文拉法辛治疗的患者中，出现持续性高血压的比例明显高于度洛西汀。PerahiaDGetal.JPsychiatrRes.2008Jan;42(1):22-34.Epub2007Apr18.2020/1/24发生率药物名称10%阿戈美拉汀，安非他酮，米氮平，瑞波西汀10-30%西酞普兰，度洛西汀，艾司西酞普兰，米那普仑，文拉法辛30%氟西汀，氟伏沙明帕罗西汀舍曲林抗抑郁药物治疗引起的性功能障碍发生率CANMAT抑郁指南2020/1/24抗抑郁剂导致性功能障碍很普遍抗抑郁剂性功能障碍发生情况SSRIs：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰发生率约25%-73%，性欲降低、性快感缺失SNRIs：文拉法辛、度洛西汀发生率约58%-70%勃起障碍、射精异常、性高潮缺失或延迟再摄取抑制和受体阻断剂：曲唑酮、米氮平、奈法唑酮、米安色林性高潮延迟、勃起障碍、射精障碍、性快感缺失去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂：安非他酮发生率约10%-25%去甲肾上腺素再摄取抑制剂：瑞波西汀发生率约5%-10%TCA：丙咪嗪、阿米替林、多虑平发生率约30%性欲降低，性高潮延迟MAOIs：苯乙肼发生率约40%，性欲降低，性高潮延迟HigginsA,etal.DrugHealthcPatientSaf.2010;2:141-502020/1/245-HT综合征通常出现于MAOI与其他抗抑郁剂联合应用时：该综合征较为罕见，但可危及生命。主要症状：包括腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡。原因：SSRIs抑制5-HT再摄取，而MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均具有激动作用，进而引发症状。注意：SRI与SNRI严禁与MAOI联合使用；若确需使用，须停药超过5个半衰期方可换药。2020/1/24中枢5-HT综合征（CCS）2020/1/24停药引起的不良反应•任何抗抑郁药突然中断都可能出现停药反应,包括头晕、恶心、多汗、激越、睡眠障碍等,多发生于突然停药后2天(93%的患者在1周内)2020/1/24抗抑郁药过量安全性---2015年英国精神药理学会（BAP）循证指南2020/1/24小结•SSRIs的耐受性总体优于TCAs，安全性较好，抗胆碱能效应及心血管毒性较轻，治疗中止率较低。•SSRIs的常见副作用包括胃肠道反应、激活/不安、性功能障碍及神经系统副作用。•SSRIs可影响血小板功能，尤其是在与其他具有此效应的药物联用时，因此建议监测出血的临床征象及相关指标。•SSRIs同时存在抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）的风险，而高剂量的此类药物与QT间期延长相关（如西酞普兰）。•抗抑郁药物联合使用需警惕5-HT综合征风险。2020/1/24小结•米氮平体重增加和镇静较为显著，但恶心及性功能障碍的发生频率较SSRIs低。•阿戈美拉汀的肝功能损害风险须加以警惕，转氨酶可能上升10倍，某些病例可能出现肝衰竭、肝炎、黄疸，故而在治疗起始及加量过程中须规律监测肝功能。•性功能障碍方面，与度洛西汀和瑞波西汀相比，TCAs、SSRIs及文拉法辛出现这一副作用的风险更高；米氮平的风险低于SSRIs，而安非他酮则低于氟西汀、帕罗西汀、舍曲林及艾司西酞普兰。阿戈美拉汀的性功能副作用与安慰剂相仿2020/1/24目录•抗抑郁剂药物副作用发生情况•药物副作用处理原则和方法•不同患病人群选用合适抗抑郁药减少副作用2020/1/24抗抑郁药物副作用的处理处理方法早期副作用1、小剂量起始，如采用半片作为初始剂量。2、减缓药物的滴定速度：3、短期合并苯二氮卓类药物：治疗前2周可合并苯二氮䓬类药物，2周后逐渐减停。长期副作用1、适当降低抗抑郁药剂量；2、对症处理：如针对体重增加患者，可加强锻炼，限制饮食；心脏不良反应方面，可定期监测；3、心理治疗2020/1/24抗抑郁药物副作用具体处理方法不良反应抗抑郁药物处理和治疗方法心血管心律失常三环类（TCAs)避免用于心脏不稳定或心肌缺血的患者，与心律失常药有相互作用高血压SNRI,安非他酮检测血压，保持尽可能第的剂量，加用降压药高血压危象单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）急诊治疗，如果出现严重高血压，可能需要静脉给予降压药（如：拉贝洛尔，硝普纳）胆固醇升高米氮平加用一种他汀类药物体位性低血压TCAs，MAOIs，曲唑酮，奈法唑酮加用氟氢可的松，饮食中加入盐抗胆碱作用便秘TCAs鼓励充分水化，加用容积性泻剂谵妄TCAs评估是否存在其他导致谵妄的因素口干TCAs，SNRI，安非他酮建议使用无糖口香糖或糖果排尿延迟与困难TCAs加用氨甲酰胆碱视力模糊TCAs加用匹鲁卡品滴眼液神经系统头痛SSRI,SNRI,安非他酮评估其他病因（如咖啡因中毒，磨牙，偏头痛，紧张性头痛）肌阵挛TCAs，MAOIs加用氯硝西泮抽搐安非他酮，TCAs，阿莫沙平评估其他病因，如临床需要，可加用抗癫痫药2020/1/24抗抑郁药物副作用处理（续）不良反应抗抑郁药物处理和治疗方法性功能兴奋与勃起功能障碍TCAs，SSRIs,SNRIs,加用西地那非，他达那非，丁螺环酮或安非他酮性高潮功能障碍TCAs，SSRIs，文拉法辛，去甲文拉法辛，MAOIs加用西地那非，他达那非，丁螺环酮或安非他酮阴茎异常勃起曲唑酮取得泌尿科急诊的评价其他兴奋作用SSRIs,SNRIs，安非他酮在早晨给药静坐不能TCAs，加用B-受体阻滞剂或苯二氮卓类药磨牙SSRIs若需要，可请口腔科会诊出汗TCAs，部分SSRIs,SNRIs若需要，可加用a1受体拮抗剂，（特拉唑嗪），中枢a2-肾上腺素受体激动剂（可乐定），或抗胆碱能