危重病人观察要点

危重病人观察要点EICU黄雪珍病情严重随时可能发生生命危险的人危重病人危重病特点病情变化急骤潜在生命危险大致病原因不清危重病人的一些共有特征病情重病情变化快置管多多有不同程度的意识障碍多是卧床病人多有食欲不振或不能进食潜在问题心跳呼吸骤停压疮坠床烫伤意外拔管误吸和/或窒息发现抢救及时护理得当---病人可能转危为安反之---可发生生命危险因此危重病人的护理是一项非常重要而严肃的工作，是争分夺秒的战斗！护理人员应具备：训练有素的观察力严谨的工作作风去伪存真、评价分析、反复印证的能力广博的医学知识做到“五勤”——勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录病情观察的意义及时发现病人病情及情绪变化提供及时的医疗救治和护理促进病人尽早康复，为危重病人赢得抢救时机病情观察的方法◀通过视、触、听、叩、嗅了解病人信息◀通过与其他医护人员和病人及家属的交流，阅读病历、交班报告、检验报告、会诊报告及其他相关资料◀通过借助仪器，如心电监护仪、微血管血糖监测仪等病情观察内容一般观察情况危重病重点病情观察一般观察情况饮食与营养观察有无特殊饮食爱好。营养状况可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉等进行综合判断面容与表情急性面容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼煽动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦慢性面容：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光黯淡二尖瓣面容：双颊紫红，口唇发绀贫血面容：面色苍白，唇色及结膜色淡，表情疲惫乏力病危面容：面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸体位指个体在卧位时所处的状态，分为主动体位、被动体位、强迫体位三种姿势与步态病人突然出现步态改变，可能是病情变化的征兆之一睡眠皮肤与粘膜呕吐呕吐时应注意观察时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状、排泄物等意识瞳孔生命体征水电解质酸碱平衡各种管路特殊检查、药物治疗的观察心理危重病人重点病情观察危重症患者的意识观察意识的定义意识障碍的几种类型意识障碍程度的评估什么是意识？意识意识的内容大脑觉醒的程度对外界刺激做出判断的能力中枢神经对刺激做出应答能力定向力、感知力、注意力、记忆力、情感和行为意识障碍—嗜睡最轻的意识障碍；持续睡眠状态，能被叫醒，醒后勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后即又入睡意识障碍—昏睡处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能做含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应意识障碍—浅昏迷意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光等刺激全无反应，但对强烈刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变意识障碍—中度昏迷对各种刺激均无反应，自发动作很少。对强度刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或失禁意识障碍—深昏迷对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降。大小便多失禁瞳孔瞳孔的变化是人体病理状态的一种重要指征。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在正常的瞳孔：呈圆形，两侧等大等圆，边缘整齐，在自然光线下，直径为2~5mm，平均为3~4mm瞳孔瞳孔缩小瞳孔直径2mm为瞳孔缩小，1mm为针尖样瞳孔，见于虹膜炎症或有机磷农药、吗啡等中毒。瞳孔散大瞳孔直径5mm，见于阿托品药物反应、颅内压增高及频死状态表现两侧瞳孔不等大见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等两侧瞳孔不等大、对光反射减弱或消失以及神志不清提示脑病变生命体征脉搏体温呼吸血压体温的观察正常值：口腔舌下温度36.3~37.2°C直肠温度36.5~37.7°C腋下温度36.0~37.0°C发热程度的划分（以口温温度为标准）低热：37.3~38.0°C中度热：38.1~39.0°C高热：39.1~41.0°C超高热：41.0°C以上体温38.0°C及时报告医生降温处理并监测体温体温过低轻度32~35℃中度30~32℃重度30℃以下致死温度23~25℃马上保暖处理及环境升温热型稽留热：T39℃，持续数天或数周，日差不1℃。常见于大叶性肺炎、伤寒弛张热：T高低不一，波动大，日差1℃，但最低温仍正常水平。常见于败血症、化脓性感染等。间歇热：发热期与正常或正常以下T交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。见于流感、癌性发热等脉率成人为60~100次/分脉律正常的心律均匀规则，间歇时间相等。最常见是期前收缩和心房颤动脉搏的强弱取决于动脉充盈程度和脉压大小。脉搏观察脉搏频率异常脉率60次/分窦缓,正常见于老年人、运动员和睡眠时，异常可见于颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等脉率100次/分窦速常见于发热、血钾低、甲亢、休克、低氧血症、剧烈运动时脉搏节律异常二联律、三联律每隔一个或两个正常搏动后出现一次过早搏动，则前者称二联律，后者称三联律。多见于心脏病患者或洋地黄中毒者。正常人在过度疲劳、精神兴奋、体位改变时偶尔也会出现间歇脉脉搏短绌即在同一单位时间内，脉率少于心率。其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。见于心房纤维颤动的患者。脉搏强弱异常洪脉当心输出量增加，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏大有力，称洪脉，见于高热病人丝脉当心输出量减少，动脉充盈度降低,脉搏细弱无力，扪之如细丝、称丝脉。见于大出血、休克病人交替脉节律正常而一强一弱交替改变的脉搏。这是由于心肌受损，心室收缩强弱交替引起，见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌炎等病人。奇脉吸气时脉搏显著减弱、甚至呈消失现象，称奇脉。奇脉是心包填塞的重要体征之一血压的观察正常成人安静状态下血压90-140/60-90mmHg,脉压差30-40mmHg体位影响：立位坐位卧位部位影响：右上肢左上肢10-20mmHg下肢上肢20-40mmHg袖带宽度松紧影响：过宽过紧偏低，过窄过送偏高CVP中心静脉压（centralvenouspressure，CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况正常5-12cmH2OCVP适应症急性循环衰竭患者，测定中心静脉压借以鉴别是否血容量不足，抑或心功能不全需要大量补液、输血时，借以监测血容量的动态变化，防止发生循环负荷超重的危险拟行大手术的危重患者，借以监测血容量维持在最适当水平，更好耐受手术血压正常而伴少尿或无尿时，借以鉴别少尿为肾前性因素（脱水）抑或为肾性因素（肾功能衰竭）呼吸的观察深度异常深大呼吸见于糖尿病酮症酸中毒浅快呼吸见于呼吸肌麻痹、频死的病人声音异常蝉鸣样呼吸常见于喉头水肿、喉头异物鼾式呼吸常见于昏迷、睡眠呼吸暂停患者呼吸音异常干罗音：呼气相明显，持续时间长，局限分布支气管内膜结核肿瘤，广泛分布见于支气管哮喘、COPD湿罗音：水泡音（大（痰鸣音）、中、小水泡音）多在吸气时闻及，断续而短暂，单侧见于支扩、肺炎、肺结核；双侧见于左心功能不全，急性肺水肿呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管（三凹征）异物喉头水肿等呼气性呼吸困难：常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难：常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、肺不张、大量的胸腔积液及时有效排痰，保持呼吸道通畅！缺氧PaO2正常80-100mmHg轻度缺氧PaO260-80mmHg中度缺氧PaO240-60mmHg重度缺氧PaO240mmHg经皮氧饱和度监测是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测，正常值为95-100%如监护仪显示波形低平，末梢冰冷，口唇紫绀，不要反复调试指头夹，要观察病人面色及呼吸，尽早找到低氧饱和度的原因并采取措施。给氧方式鼻导管吸氧面罩吸氧（包括无创通气给氧、简易呼吸皮囊给氧）人工气道建立给氧水电解质酸碱平衡监测水平衡紊乱水不足——脱水：高渗性脱水等渗性脱水低渗性脱水水过多——水中毒准确记录出入量电解质失衡正常值：血钾：3.5~5.5mmol/L血钠：135~145mmol/L血钙：2.1~2.75mmol/L血镁：0.7~1.2mmol/L生理功能钾参与细胞代谢、维持细胞内正常渗透压、维持神经肌肉的兴奋性、维持细胞内外正常的酸碱平衡.钠维持细胞外液渗透压、维持细胞外液容量稳定、对N-M兴奋性影响钙能维持神经肌肉的正常兴奋和心跳规律、参与骨质钙化，参与血凝过程中抑制毒物的吸收患者，男，42岁，车祸伤7小时，现意识呈嗜睡状，BP88/50mmHg。查血气示：PH7.127PCO234.5mmHgPO2106mmHg血钾3.8mmol/LABE-16.6mmol/LSBE-16.5mmol/LHCO310.9mmol/L该患者血气存在什么问题？安全护理--管道护理危重病人常见管路人工气道静脉导管：中心静脉导管、外周静脉导管动脉导管胃肠管：尿管手术引流管各类监护导线安全护理—管道护理管道护理的目的防止脱出利用监护有利治疗安全护理—管道护理管道护理总则妥善固定保持引流通畅，引流管应低于引流部位观察引流液色、量、性质严格无菌操作，防止感染明确标注管道名称和日期安全护理—管道护理人工气道护理选择合适的气管导/套管妥善固定，防止套管脱出，松紧以固定带能伸进一指为宜密切观察局部有无出血、皮下气肿、气胸、感染等并发症的发生人工气道护理保持呼吸道湿润通畅，正确吸痰保持气囊的正常压力，监测压力20-25cmH2O气管切口每日消毒、换药并保持敷料清洁干燥每日行声门下引流，口腔护理2-3次观察痰液的颜色、量、性状，发现异常及时通知医生，并做处理特殊检查治疗药物的观察特殊检查后的观察重点了解其注意事项，观察生命体征、倾听病人主诉，防止并发征的发生。如乙状结肠镜检查后应注意观察病人有无脉搏细数、腹痛或便血。治疗处置后的观察锁骨下静脉穿刺后的病人，应注意有无胸闷或呼吸困难；吸氧的病人应观察缺氧症状有无改善。特殊药物治疗病人的观察注意观察其疗效、副作用及毒性反应。需要掌握及时准确的神志判断适时吸痰，保持呼吸道通畅及时发现心律失常，维持循环稳定，保持出入量平衡正确心理干预，让疾病朝好的方向发展谢谢大家