危重病凝血病

凝血病•定义：继发于严重病症的获得性的凝血功能紊乱被统称为凝血病•包括：稀释性凝血病功能性凝血病消耗性凝血病不包括：血友病等原发性血液系统疾病血液成分(1)血浆●92%水●8%蛋白–包括凝血因子(2)红细胞●使血液呈红色●携带氧(3)白细胞●免疫功能●产生抗体(4)血小板●血管损伤后帮助止血十二种凝血因子及特点Ⅰ纤维蛋白原Ⅷ抗血友病因子Ⅱ凝血酶原Ⅸ血浆凝血激酶Ⅲ组织因子ⅩStuart-prower因子ⅣCa2+Ⅺ血浆凝血激酶前质Ⅴ前加速素Ⅻ接触因子Ⅶ前转变素ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子VitKVitKVitKVitK止血过程：1.血管收缩●血管变窄●目的是减少血液流向受损区域2.血小板堆积●血小板快速流向创伤处●粘附在血管壁上●凝血因子促进血小板堆积3.纤维蛋白凝块形成●在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网●通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白,该作用类似“多米诺骨牌”1/24/2020稀释性凝血病因血小板及其他凝血因子稀释性的减少引起的凝血功能障碍称之为稀释性凝血障碍。易发生在临床上大出血的病人单纯大量输注红细胞或非血液制品，而忽视及时补充血浆、血小板及其他凝血因子的时候，往往会造成凝血功能障碍。1/24/2020功能性凝血病由低温和酸中毒导致的凝血障碍重症患者的低体温可见于严重创伤、休克、亚低温治疗、持续血滤或复苏输入大量低温液体等情况。有报告称，严重创伤患者低体温的发生率为21%。1/24/2020功能性凝血病的发生机制①在低温条件下，花生四烯酸代谢的脂氧化酶和环氧化酶途径受干扰，导致血小板释放血栓素减少而致血管收缩无力；②低温还使蛋白激酶C的活性降低而影响血小板聚集和黏附；③由于低体温使丝氨酸酶的活性减弱，造成凝血因子的级联反应被抑制，因此继发凝血受到影响。④酸中毒使凝血过程（酶触反应），需要的酸碱环境发生改变，从而导致凝血功能受到损害。1/24/2020消耗性凝血病（DIC）2001年国际血栓止血学会DIC专业委员会将DIC重新定义为：DIC是不同原因所造成的，以血管内凝血激活并丧失局限性为特征的获得性的综合征。它来自或引发微血管损伤，严重时将导致器官衰竭。1/24/2020凝血病的诊断病史对经历大容量复苏却没有给予足够的凝血物质，以及合并休克、低温、严重酸中毒的重症患者，如果发生出血倾向，应考虑发生稀释性凝血病或功能性凝血病的可能。1/24/2020稀释性凝血病的临床特点1、有失血史，有大量单纯输红细胞或晶胶体液史2、术中经充分止血后，切口仍有渗血，且无凝血块；术后渗血不止或引流管出血不止。3、血小板、纤维蛋白原减少，伴有凝血酶原时间延长1/24/2020凝血病的诊断病史而在sepsis等病例则应高度警惕消耗性凝血病的发生，特别是有短暂高凝的经历，同时伴有进展急剧的休克、全身炎症反应和器官衰竭等表现的患者。1/24/2020凝血病的诊断•临床表现出血倾向：如伤口出血不止、已停止出血的伤口再度出血、小的针孔渗血，甚至无明显诱因出现皮下大片淤斑，而此时的凝血病实际已经比较严重。消耗性凝血病早期可能有高凝表现，但不容易被发现，严重者往往合并难以纠正的休克和器官衰竭。1/24/2020实验室检查血小板计数：正常对照参考值100～300×109/L，稀释性凝血病和消耗性凝血病均显示血小板计数降低，而功能性凝血病可以正常。1/24/2020实验室检查出血时间（BT）：主要决定于血小板数量也与血管收缩功能有关。血小板计数＜100×109/L可以导致BT延长。但在由低温和酸中毒导致的功能性凝血病，虽然BT延长，血小板计数可以正常。BT缩短见于高凝早期。由于方法不一，试验受干扰因素较多，以及敏感性和特异性较差，故试验价值有限。1/24/2020实验室检查活化凝血时间（ACT）：为内源性凝血途径状态的筛选试验，较试管法敏感，延长见于凝血因子减少及抗凝物质（如肝素、双香豆素或纤溶产物）增加；缩短可见于高凝早期；1/24/2020实验室检查激活的部分凝血活酶时间（APTT）：为反映内源性凝血途径的试验。凝血因子减少或抗凝物质增加导致APTT延长；缩短可见于高凝早期。1/24/2020实验室检查凝血酶原时间（PT）：为反映外源性凝血途径的试验。凝血因子减少或抗凝物质增加可导致上述试验延长，而高凝则导致缩短。1/24/2020实验室检查•凝血酶时间（TT）：是测定凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白的时间。纤维蛋白原含量不足（＜100mg/dl）或有抗凝物质，如肝素、纤维蛋白裂解产物存在下，可使TT延长；1/24/2020实验室检查•纤维蛋白原含量（Fig、Fbg）：下降提示消耗增加。由于炎症反应导致纤维蛋白原增加，故敏感性较低，较严重的消耗方导致其下降，故特异性较好；1/24/2020实验室检查纤维蛋白原降解产物（FDP）：FDP包括纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物，故对反映纤溶的特异性较差。1/24/2020实验室检查D-二聚体（D-dimmer）：只来自纤维蛋白降解产物，故对诊断血栓性疾病和消耗性凝血病等继发性纤溶疾病有较高的特异性。原发性纤溶D-二聚体不会升高，此对于鉴别继发与原发性纤溶十分重要。1/24/2020实验室检查血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）：高凝产生过量的纤维蛋白单体，鱼精蛋白能够使纤维蛋白单体聚合成胶状或条状物。3P试验可检出＞50μg/ml的纤维蛋白单体，故具有较高的敏感性。消耗性凝血病的早、中期试验呈阳性，但后期可以呈阴性。1/24/2020实验室检查多数学者认为，对于诊断消耗性凝血病，最重要的检查应该是血小板计数和D-二聚体：如果血小板急剧下降伴有D-二聚体大幅度升高，结合高危因素，消耗性凝血病基本可以确诊。反之，如果血小板和D-二聚体正常，几乎可以排除消耗性凝血病，但代偿期除外。1/24/2020实验室检查•用于DIC诊断的常规检查对于早期代偿阶段的DIC几乎没有价值，而以下三种大分子标记物对早期诊断DIC却很有帮助。•凝血酶－抗凝血酶复合物（TAT）•凝血酶原片断1＋2（F1+2）•纤溶酶－抗纤溶酶复合物（PAP）1/24/2020凝血病的治疗稀释性凝血病的治疗对于稀释性凝血病，在液体复苏的同时应补充包括血小板、新鲜冻血浆、冷沉淀等在内的凝血物质，但对补充方法及用量并无一致的看法，多数属于经验性治疗。1/24/2020血小板输入时机血小板减少症是由于血小板生成减少引起时，血小板计数大于100x109/L的外科病人很少给予预防性血小板输注，但计数少于50×109/L时通常需给予。当血小板计数在50～100×109/L时，是否输注取决于出血的危险性。血小板功能异常或微血管出血时，不论血小板计数是否正常都可输注血小板。1/24/2020新鲜冰冻血浆(freshfrozenplasmaFFP)含有所有的凝血因子，特别是第V因子和第Ⅷ因子美国病理学院提出输注FFP的指征为:大量输血超过一倍全身血量并伴有活动性出血。1/24/2020冷沉淀物•主要含有ⅧF,Fib、血管性血友病因子(ⅧF)和纤维联结蛋白(fibronection)及ⅦF。•输注指征是①预防性用于无出血的围术期或围产期病人，伴有先天性纤维蛋白原缺乏症或血管性血友病(对DDAVP治疗无反应)。②伴有出血的血管性血友病患者。③用于纠正伴有微血管出血的大量输血病人，纤维蛋白原含量少于0.8～1.0g/L或来不及测时。1/24/2020功能性凝血病的治疗对于低温引发的功能性凝血病，要采用复温治疗，但复温方法比较复杂。一般主张同时进行侵入性（如胸、腹腔温热盐水灌洗，或温热置换液行持续动-静脉复温等方法）和非侵入性（如升温毯）快速复温，在体温升至35℃以后则单独使用升温毯缓慢升温。1/24/2020功能性凝血病的治疗纠正酸中毒是治疗酸中毒引发的凝血病的主要措施。对于PHa＜7.20的血液，临时和有限地使用碳酸氢钠是必要的，但不宜过度依赖碱性药物，也不宜用碱性药物将PHa提升至正常。由于代谢性酸中毒往往是休克或低灌注的反映，故积极的复苏治疗是纠正酸中毒的根本治疗，应通过改善循环纠正酸中毒。1/24/2020消耗性凝血病（DIC）的治疗1．去除引发DIC的诱因是最根本和有效的治疗，即使病情已经十分严重，也不应该放弃用外科方法去除病灶的努力；2．输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等被消耗的凝血物质，但这些补充治疗应该在抗凝治疗开始后进行；1/24/2020消耗性凝血病（DIC）的治疗3．抗凝治疗。迄今，肝素仍是抗凝药物的首选，原则是早用、疗程足。近年来有使用低分子肝素取代普通肝素的趋势。1/24/2020消耗性凝血病（DIC）的治疗4．肝素可以静脉或皮下，连续或间断给药。据称皮下途径给药出血风险较低，使用静脉途径时推荐连续给药；5．使用肝素期间，应常规监测APTT，以按照维持其在正常对照的1.5～2.5倍的标准调整肝素剂量，但使用低分子肝素可以不进行APTT监测；1/24/2020消耗性凝血病（DIC）的治疗•6．对于血小板＜30×109/L以及合并出血倾向的患者是否仍可进行抗凝治疗存在不同意见。抗凝治疗的惟一绝对禁忌症是颅内出血和尚未控制的威胁生命的大出血。1/24/2020消耗性凝血病（DIC）的治疗7．虽然DIC存在纤溶活跃的证据，但不主张进行抗纤溶的治疗，因为与大量产生的纤维蛋白血栓相比，患者的纤溶能力实际上不足；8．严重的DIC往往同时伴有严重的休克和器官衰竭，故对休克和器官衰竭的治疗也是DIC治疗的组成部分。9．应每8小时复测实验室指标，评估疗效并调整治疗方案。