痴呆1

马文强简介•马文强河南中医学院本科毕业，副主任医师，红十字中心医院中风二科主任，省脑病急症协作组成员，郑大一附院网络会诊中心新密分中心主任，从事内科临床工作20余年，工作积极、诊病认真、治学严谨。擅长中西医结合治疗内科常见病、多发病，尤其是脑中风、头痛、头晕、高血压、高脂血症、糖尿病、面瘫、震颤、癫痫、痴呆、焦虑、抑郁等，撰写论文10余篇，参编著作2部。痴呆的诊治新密市红十字中心医院主讲人：马文强内容大纲第一章痴呆概述（定义、分类、诊断流程及标准）第二章痴呆的病因、危险因素、病史特点及评估第三章痴呆的药物治疗及康复治疗第四章常见的各类痴呆一、痴呆定义•是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，认知损害可涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间等功能，其智能损害的程度足以干扰日常生活能力或社会职业功能。•特点：慢性、进行性第一章痴呆概述二、痴呆分类按病因分类按病变部位分类按治疗效果分类按病情轻重分类其他分类1.神经变性性疾病：AD、路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森病痴呆、进行性核上性麻痹、侧索硬化伴痴呆等2.血管性疾病：多发梗死性痴呆、皮质下缺血性血管性痴呆3.炎症和感染：多发性硬化、脑炎、艾滋病痴呆综合征、梅毒4.其他神经精神疾病：颅内肿瘤、亚急性联合变性、脑外伤、癫痫、神经系统副肿瘤综合症、抑郁症（假性痴呆）5.系统疾病：肝肾功能衰竭、严重贫血、代谢疾病、维生素缺乏等1.皮质性痴呆：AD、额颞叶变性等2.皮质下痴呆：锥体外系病变、脑白质病变、血管性痴呆等3.皮质、皮质下混合性痴呆：感染性痴呆、中毒或代谢性脑病4.其他痴呆：脑外伤后和硬膜下血肿痴呆1.轻度：记忆及智能障碍影响日常生活，但能独立生活，主要影响近记忆，完成复杂任务有障碍2.中度：记忆及智能障碍影响到独立生活，需他人照顾，对任何事物完全缺乏兴趣3.重度：记忆及智能障碍较严重，日常生活完全依赖他人照顾1.不可逆性：阿尔茨海默病、路易体痴呆、帕金森病、额颞叶变性2.可逆性：感染性痴呆、中毒或代谢性痴呆1.按年龄：老年前期痴呆（﹤60岁）和老年期痴呆（﹥60岁））2.按疾病病程：临床前期、临床无痴呆期和临床痴呆期3.按遗传：遗传性痴呆和散发性痴呆三、痴呆临床诊断思路首先明确是否为痴呆↓明确痴呆的原因↓痴呆的程度是否伴精神症状↓四、痴呆诊断标准（4点）1.记忆力减退2.其他认知能力减退3.认知衰退足以影响日常生活及社会功能4.排除意识障碍、谵妄、抑郁症等假性痴呆第二章痴呆的病因、危险因素、病史特点及相关评估一痴呆的病因（一）原发性神经系统疾病：1.神经变性性疾病：阿尔茨海默病、路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森痴呆、运动神经元病、脑白质病2.血管性疾病：多发梗死性痴呆、脑出血后痴呆、脑淀粉样血管病3.其他疾病：脑积水、颅内感染、脱髓鞘病、脑肿瘤、脑外伤（二）神经系统以外疾病：1.系统性疾病：严重贫血、肺性脑病、肝性脑病、代谢性疾病等2.中毒性痴呆：酒精、重金属、药物等中毒（三）累及神经系统的其他脏器疾病：艾滋病痴呆、梅毒二、痴呆的危险因素1.遗传因素:AD患者的一级亲属患AD的机率是一般人的4倍2.人口学因素:年龄、性别、文化程度及社会经济状况3.血管危险因素:高血压、高胆固醇、糖尿病、肥胖、贫血及心力衰竭4.合并疾病:抑郁（是AD的前驱症状，还是AD的远期危险因素）、脑外伤5.职业危险因素:有机溶剂、电磁场、铅6.生活方式:咖啡、吸烟、饮酒7.身体锻炼:通过锻炼可提高心血管的适应性可缓解年龄对认知损害的影响8.其他因素:甲状腺疾病、维生素B12及叶酸水平、缺氧性疾病等。三、病史特点1.记忆障碍：近事遗忘、远事遗忘、语义性遗忘2.言语障碍：感觉性、运动性、混合性、命名性3.定向障碍：时间、地点、人物4.计算力、判断力：二.日常和社会功能：日常生活能力的影响三.精神和行为症状：淡漠、退缩、抑郁、游走、睡眠异常及幻视四.认知障碍相关情况：伴随肢体功能障碍或其他体征五.诊治经过：不可逆性痴呆经反复治疗效果差（如帕金森病痴呆、血管性痴呆）；可逆性痴呆经治疗逆转或恢复正常（如颅内感染或代谢性疾病所致痴呆）1.现病史可能导致认知功能障碍或i痴呆的疾病；如：脑血管病、帕金森病、癫痫、精神疾病、外伤、长期腹泻或营养不良、甲状腺功能障碍、肝肾功能不全、酗酒、CO中毒2.既往史一.认知障碍：3.体格检查(1)一般检查1.伴贫血、舌炎应考虑维生素B12缺乏所致亚急性联合变性。2.伴角膜K-F环、肝功能异常体征考虑肝豆状核变性。3.伴怕冷、体温低、心率慢等低代谢症状和甲状腺增大4.伴营养不良和肝硬化结合长期酗酒提示慢性酒精中毒。(2)神经系统查体1.伴神经系统局灶体征（中枢性面舌瘫、肢体瘫痪、腱反射活跃、病理反射等）提示血管性痴呆或其他脑部疾病。2.伴锥体外系症状（运动减少、肌张力增高、震颤、舞蹈等）提示路易体痴呆、帕金森病痴呆、多系统萎缩、亨延顿病、进行性核上性麻痹。二、认知功能评估1.认知功能评估包括记忆力、执行能力、语言能力、运用能力、定向力、注意力、计算力、视空间和结构能力等的评估。2.评估方法：测定简明精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估（MoCA)、阿尔茨海默病评定量表认知分量表（ADAS-cog)、严重障碍量表（SIB）、严重认知损害量表（SCIP)。3.目的：通过评定了解患者的认知状态、认知特征，对认知障碍和痴呆的诊断、病因分析及治疗有重要作用。三、社会日常生活能力评估1.社会日常生活能力评定包括基本日常能力（BADL)和工具性日常生活能力（IADL);前者指独立生活所必须的基本功能，如吃饭、穿衣、如厕等，后者包括复杂的日常或社会生活能力，如出访、工作、家务能力等。2.评估方法：测定日常能力量表（ADL）、社会功能（问卷）调查表（FAQ)、痴呆残疾评估（DAD）、进行性恶化评分（PDS)。3.目的：确定患者有无认知障碍或痴呆；监测病情的进展；评价治疗效果；制定或调整护理计划；了解患者的残存能力；促进残存能力提高生活质量。四、痴呆的相关评价一、总体评估1.总体评估包括认知功能评估、社会日常生活能力评估、精神行为症状评估、伴随疾病的评估。2.评估方法:测定临床痴呆评定量表（CDR)、总体衰退量表（GDS）、临床医师会晤总体印象变化量表、临床医师整体印象变化量表。3.总体评价目的：用于痴呆的诊断、痴呆程度的分级、临床治疗、治疗效果评价及痴呆的护理指导等。四、精神行为症状的评估1.痴呆的精神行为症状（BPSD)指痴呆患者经常出现的紊乱的知觉、思维内容、心境及行为等症状，临床表现为焦虑、抑郁、淡漠、激越、妄想、幻视、睡眠障碍、冲动攻击、行为怪异、饮食障碍、性行为异常等。其中AD患者最常见的精神行为症状为淡漠、激越、抑郁焦虑、易怒；FTD患者最易出现人格改变及社会行为异常；DLB患者易出现反复发作的视幻觉。2.评估方法：测定阿尔茨海默病行为病理评定量表、激越问卷、神经精神症状问卷（NPI）、康奈尔痴呆抑郁量表（CSDD）、汉米尔顿抑郁量表（HAMD）等。3.目的：通过对BPSD的评定，可针对性治疗痴呆患者存在的精神行为异常症状，提高患者生活质量、治疗效果，同时也减轻痴呆程度的进展。第三章痴呆的治疗痴呆的治疗，首先应积极治疗原发病，改善认知功能障碍、生活能力，及时防治各种精神行为症状。其治疗方法包括：药物治疗、免疫治疗、基因治疗、康复治疗及神经心理治疗等方法。第一节药物治疗目前药物治疗仍是现今痴呆治疗的主体；痴呆治疗药物包括：胆碱能类药物、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、抗氧化剂、脑代谢增强剂、中药及抗精神类药物。一、胆碱酯酶抑制剂•1．多奈哌齐（安理申）是1996年获美国FDA批准上市的用于治疗轻中度AD的可逆性胆碱酯酶抑制剂，是一种新的六氢吡啶衍生物，它对中枢神经系统的乙酰胆碱酯酶具有高度的选择性，对乙酰胆碱酯酶的选择性亲和作用比对丁酰胆碱酯酶的亲和作用强1250倍，所以没有明显的外周胆碱能作用，副作用较小。•服药方法：每天5mg或10mg，晚上睡前服，以减少胃肠道的不适等症状，但对失眠的病人则建议白天服药。大剂量可获得相对好的临床效果，所以如果需要，建议最初4周～6周服用5mg/d，然后加量至10mg/d，以减少副作用的发生。安理申的主要副作用是胆碱能作用，表现为腹部不适、恶心、呕吐、腹泻、厌食等，主要在剂量快速增加时容易产生（如服药起始剂量为10mg/d，或一周内剂量由5mg/d增加至10mg/d）。其他不良反应还有失眠、疲乏、肌痉挛、头晕、头痛，除恶心、呕吐可达中度外，大部分副反应均短暂且轻微，通常是一过性的，多发生在治疗的前3周之内，持续1天～2天，无需停药或调整剂量，继续服药可缓解。•2．重酒石酸卡巴拉汀（艾斯能）是FDA批准的用于治疗老年性痴呆的一种假性不可逆性乙酰胆碱酯酶抑制剂，属氨基甲酸酯类化合物，和毒扁豆碱同类。艾斯能的结构与乙酰胆碱类似，可作为乙酰胆碱酯酶的底物并与其形成复合物，使该酶处于抑制状态，直到氨基甲酸酯部分被羟基取代。艾斯能选择性抑制中枢神经系统乙酰胆碱酯酶及丁酰胆碱酯酶，尤其对海马及皮层有高度的选择性，增加神经细胞突触间隙乙酰胆碱的浓度，改善AD患者的临床症状，可用于治疗轻、中、重度各期的AD患者，能够有效提高病人的认知功能、日常活动能力及改善精神症状，且耐受性好。国内外均有相关报道，且有证据表明对AD者使用越早，疗效越明显，可长期用药。另外，艾斯能对治疗合并有血管危险因素的AD患者的疗效更明显，且可以增加脑血流量，防止缺血损伤。•服用方法：艾斯能的推荐起始剂量是2次/d，1.5mg/次，前4周为剂量调整期，根据患者耐受性确定患者能耐受的最高剂量，每剂量水平治疗至少应持续两周，推荐的最大剂量是2次/d，6mg/次。维持服药期间不需要调整剂量。艾斯能应当每日随早餐和晚餐一起服用，应将整个胶囊吞服。治疗期间若因副作用停药，在重新服药时应将用药量减至前一个低剂量水平，甚至更低剂量水平。初始服用时应注意监测肝肾功能。•3．加兰他敏是石蒜科中的一种生物碱，是FDA批准的用于治疗老年性痴呆的另外一种选择性高的竞争性乙酰胆碱酯酶抑制剂，没有肝毒性。因为加兰他敏与乙酰胆碱竞争性结合乙酰胆碱酯酶，因此在胆碱能高度不足的脑区，加兰他敏就可以更多地结合到乙酰胆碱酯酶，增加突触间隙乙酰胆碱的浓度，进而改善突触后神经元的功能，这种竞争性抑制的机制可以使胆碱能功能缺陷严重部位的功能得到改善，而不明显影响胆碱能正常的脑区。•加兰他敏不与蛋白质结合，也不受进食和同时服药的影响。不良反应主要为胆碱能性质的，如恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应，以治疗开始的2周～3周多见，以后逐渐消失。推荐治疗剂量为30mg/d～60mg/d。•4．石杉碱甲（双益平，哈伯因）是从蛇足石杉（俗名千层塔）中提取的一种生物碱，于1994年批准上市。它是一种高选择性的胆碱酯酶竞争性和非竞争性的混合型抑制剂，其脂溶性高，分子小，易透过血脑屏障，进入中枢后较多分布于大脑的额叶、颞叶、海马等部位，增加神经突触间隙的乙酰胆碱含量，有效地治疗中老年人记忆力减退和各种类型的痴呆。•服药方法：通常2次/d，100μg～200μg/次，但每日服用量不超过450μg。石杉碱甲的不良反应主要为恶心、呕吐、厌食、胃肠道不适、腹泻等消化道症状，以及头晕、乏力、兴奋、失眠等反应，一般可自行消失。反应明显时减量或停药则可缓解、消失。二、NMDA受体拮抗剂•美金刚美金刚是首个在AD方面有显著疗效的NMDA拮抗药，是NMDA受体的非竞争性拮抗剂，可与NMDA受体上的环苯己哌啶(phencyclidine)结合位点结合。美金刚与NMDA受体的亲和力中等，可对抗谷氨酸的兴奋性毒性，但不影响谷氨酸的正常生理功能。当谷氨酸以病理量释放时,美金刚可减少谷氨酸的神经毒性作用,当谷氨酸释放过少时,其还可以改善记忆过程所需谷氨酸的传递。•服药方法：易倍申®（盐酸美金刚片）成人：每日最大剂量20mg。为了减少副作用的发生，在治疗的前3周应按每周递增5mg剂量的方法逐渐达到维持剂量，具体如下：治疗第一周的剂量为每日5mg（半片，晨服），第二周