静脉留置针使用过程中常见问题及处理

静脉留置针应用中常见问题与处理肿瘤科：郑丽君概述•输液是一种将无菌药液直接滴入人体静脉内的治疗方法。•国外输液治疗比例一般为45%，我国静脉输液比例高达70%以上。•那么如何选择静脉输液工具，成为保证成功输液以及最大限度减轻病患在输液过程中痛苦的关键。一、头皮针（钢针）传统使用的穿刺工具。主要用于短期、单次（4小时）的静脉输液治疗患者，以及单次采集血标本、即将出院的患儿。只能作为等渗(血浆渗透压280-310mosm/L)或接近等渗、PH值接近正常范围(PH7.35-7.45)的溶液的输注。优点：操作简单，容易穿刺；许多临床工作者都会使用；价格低廉。缺点：活动受限；高渗漏率，不能保留；重复穿刺给患者带来痛苦，无形中增加护理工作量。许多的国家提出钢针“零容忍”•二、留置针/PICC•可用于静脉推注或滴注持续刺激性药物、发泡剂、肠外营养液、PH5或9的液体或药物以及渗透压600mosm/L的液体。•优点：减少穿刺次数；减轻患者痛苦；减少穿刺并发症的发生；防止针刺伤；减轻护理工作量。•我科现用的留置针型号为7号(20G)、9号(24G)。留置针应用四大关键步骤•穿刺•固定•维护•处理并发症二、留置针的应用•如何选择血管？•消毒面积和待干？•如何扎止血带？•如何选留置针号？•进针方法？穿刺——常见的问题与处理选择血管•常见问题1.穿刺失败2.药液得不到足够的血流稀释出现化学性静脉炎。3.穿刺时受到静脉瓣的阻力，出现送管困难。•处理1.根据病情灵活选择穿刺静脉，一般首选前臂远端静脉2.再次穿刺应位于前次穿刺的近心端3.选择粗直、弹性好、血流丰富的血管，一般要求评估，血管的直径应大于留置针的直径4.避开关节和静脉瓣5.避免选择下肢静脉，如：腹水病人、下肢静脉曲张、腹外伤、或腹部脏器肿瘤的病人等6.穿刺腕部的桡静脉，发生桡神经损伤率高7.穿刺点的上端不能使用血压袖带和长时间压迫8.穿刺处肢体无静脉或者淋巴回流受阻，如骨折肿胀畸形、肿瘤压迫等。消毒如穿刺部位消毒不彻底常见问题1.穿刺点红肿或有触痛2.可能发生化学性静脉炎预防措施1.消毒面积8*8cm（大于贴膜的面积）2.消毒后的输液穿刺部位不要再用手触诊，除非再消毒3.待消毒液干后穿刺4.穿刺前操作者应使用速干手消毒液（顺序与六步洗手法相同，时间大于15s）留置针的型号•常见问题:•过粗的导管可能发生机械性静脉炎和化学性静脉炎及渗出•处理方法:•满足病人输液治疗需要前提下，选择最细、最短的留置针保证充分的血液回流。留置针:松动针芯拔出针套•常见问题:•撤针芯困难•上下松动针芯,容易发生损伤或刺破导管•处理:•左右旋转针芯•扎止血带•常见问题1.病人主诉肢体麻木，2.静脉过度充盈,在穿刺时导致失败。•处理1.扎止血带时间不超过2分钟，2.松紧度以放入2横指，在穿刺点上方10cm处进针方法•一、角度问题1.角度过大：导致刺破静脉后壁。2.角度过大：仅将针尖刺入静脉而外套管尚在静脉壁外致送管失败。3.角度过小:划伤血管外膜、导管皱缩受损、进针有滞钝感、病人疼痛。处理：a.绷紧皮肤，在消毒范围中心处穿刺以15-30o角。b.直刺静脉。•二、速度问题速度过快：易刺破血管、易造成渗漏。处理：a.进针速度慢，避免刺穿血管后壁b.见回血后降低角度5—10度，再进针0.2cm。•三、后撤针芯问题1：送管时，针尖易损伤血管，引起机械性静脉炎、刺破静脉。处理：建议将针芯撤出0.2-0.3cm，再持针座送管。问题2：易使针头上翘，损伤导管和静脉。处理：撤针芯时不可向下按压住针座。问题3：撤针芯困难处理：撤针芯时不可用手按压住穿刺部位。•注意事项已经撤出的针芯，不得再次插入软管送针时应将导管全部送入固定常见问题：1.拉直或盘旋延长管固定2.接头接口随意固定处理：1.以穿刺点为中心，无菌透明敷贴横型固定。2.延长管u型固定，肝素帽要高于导管尖端且与血管平行。3.Y型接口朝外，便于连接输液。固定•贴膜首选透明敷料其特点为：1.固定牢靠2.防水、透气、舒适3.完全透明，易于观察4.易于操作与更换5.安全有效透明敷料的操作技巧•无张力的黏贴•敷料的缺口对准导管•敷料中央始终对准穿刺点•捏压导管部位及整片敷料，使之充分与皮肤接触•揭除框纸同时按压敷料边缘•记录更换时间、姓名、工号固定•儿童的特殊固定•自粘绷带：可减少因留置针固定不当所造成的非预期性静脉重复注射率。维护•常见问题与处理•1.A—Assess导管功能评估•2.C—Clear冲管•3.L—Lock封管A—导管功能评估•置管期间—评估短外周导管是否已被恰当放置。•留置期间—评估留置导管的开放性。•通过回血判断导管通畅是必须的！处理：输液治疗前检测无回血则说明导管功能丧失。C-冲管清除管腔内残留药物和血液何时冲管冲管液量选择冲管手法1.液体输入速度不正常2.经导管输、抽血前后3.间断输液治疗4.不同药物输入液量多少为适宜不间断正压冲管处理处理处理以上问题均需冲管冲管液量：5ml抽血需要较多冲管液冲管脉冲式的冲洗方式L-Lock封管•0.9%NS：适用于所有短导管•肝素稀释浓度：10或者100u/ml•INS推荐：10单位/ml适用于所有类型静脉导管封管操作。•封管液的选择L-Lock封管常见问题处理封管手法1.不当易造成血栓性静脉炎。2.不当会造成负压使血液回流进延长管、赌管。正压封管是减少回血的必要条件1.封管时边封边拔针头，推液速度大于拔针速度。2.一手持输液夹，一手快速将延长管推至输液夹底部。常见并发症的预防与处理•穿刺处皮肤损害处理方法：1.出汗多的患者应用高透气贴膜。2.如用绷带外固定应定时打开观察。3.局部硼酸外敷。4.留置针评定标准及考核。5.疼痛明显者可局部涂抹复方利多卡因乳膏。6.肿胀明显者可用33%的硫酸镁湿敷.7.穿刺点溢脓者可用双氧水及生理盐水冲洗后涂百多邦等抗感染药物。•机械性静脉炎1.拔出留置针，更换穿刺部位。2.湿热敷3.用红外线或者波姆光照射4.局部涂抹喜辽妥•化学性静脉炎1.重在预防，注意高渗溶液及浓度高的溶液外渗，如：甘露醇、5-Fu等。2.加强责任心，提高穿刺水平。3.合理使用静脉。4.严格无菌操作规程。5.减少化疗药物、高渗药物对血管壁的刺激作用。最好使用PICC\CVC用药。6.做好健康宣教，提高病人自护能力。7.静脉用药：DXM2.5mg+1%的利多卡因5ml静脉注射，减少静脉反应及疼痛。DXM+西咪替丁、25%硫酸镁静注可预防罗维本所致的静脉炎。8.药物湿热敷，如：33%的硫酸镁、复方利多卡因乳膏+DXM乳膏。9.在化疗前后用硝酸甘油贴剂贴于穿刺部位。10.疼痛剧烈者可使用镇痛剂，如:外用芬太尼贴剂，口服曲马多。