医院感染与微生态失衡的防治.

医院感染与微生态失衡的防治一、概念：微生态学：它是研究正常微生物群的结构、功能，以及微生物群之间、微生物群与宿主之间相互关系的学科。微生态广泛分布于自然界，人类是生活在自然界中，故在人体的皮肤、粘膜以及与外界相通的腔道（如：口腔、鼻咽腔、肠道及泌尿道等）均存在着一定数量和一定种类的微生物群。1985年瑞典微生物学家统计出一个健康成人全身寄居的微生物总量达1271克，主要为细菌。全身微生物的分布：总量：1271克眼1克；鼻10克；口腔20克；上呼20克；阴道20克；皮肤200克；胃肠道1000克。在人体全部细胞中，细菌占90%，人体自身细胞仅10%。人体正常菌群的分布皮肤：葡萄球菌口腔：链球菌、乳杆菌、奈氏菌、其他胃、十二指肠：乳杆菌、酵母菌空、回肠：乳杆菌、链球菌、大肠杆菌、其他盲、结肠：双歧杆菌、类杆菌、棒状杆菌、大肠杆菌、其他呼吸道：类似口腔的菌群、支气管末端和肺泡是无菌的。泌尿生殖道：男性有耻垢分支杆菌、女性有乳酸杆菌。眼结膜：正常眼结膜有溶菌酶存在，一般是无菌的。正常菌群类型：常居菌、过路菌、原籍菌、外籍菌人体正常菌群的生理作用营养作用免疫作用生物拮抗作用人体与细菌的相互关系生理菌：与人体共生，优势菌90%（108-9/g以上）条件致病菌：与人体共栖、偏生（为生理菌的1/100-1/万）肠杆菌、葡萄球菌等。致病菌：与人体不相容。微生态群之间、微生物与人体之间存在共生和拮抗关系，生态平衡则健康，失衡即发生感染。微生态平衡：微生物因素（定位、定性、定量）、宿主因素（年龄、生理功能、宿主与外环境对正常微生物群的影响、正常微生物群对宿主影响。微生态失衡：菌群失调：分为一度失调、二度失调、三度失调。定位转移（又称易位）：横向转移、纵向转移、血行感染。医院感染（NosocomialInfec—tion，HospitalInfection或Hosp-italacquiredInfection）是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后才发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。二、医院感染微生物学及流行病学（一）NI病原特点：1、90%为条件致病微生物，少数为致病微生物。2、病原菌多重耐药。3、免疫功能低下病人的病原谱广，包括细菌、真菌、病毒、寄生虫等，病原随抗生素应用或免疫功能缺陷程度而有变迁。4、一种病原引起多部位感染或一个部位有多种菌感染。表l引起医院感染常见的微生物种类微生物革兰阳性球菌葡萄球菌属,微球菌属,链球菌属(包括A、B、C、D、G群和肺炎链球菌）革兰阴性菌肠杆菌科,假单胞菌属,不动杆菌属,军团菌,脑膜炎败血症黄杆菌，鼠伤寒沙门菌厌氧菌似杆菌、梭状芽胞杆菌、破伤风杆菌其他细菌单核细胞增生利斯特氏菌,结核分校杆菌病毒肝炎病毒、水痘病毒、流感病毒、轮状病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒真菌念珠菌、组织孢浆菌、球孢子菌、降球菌其他卡氏肺囊虫、弓形体、蓝氏贾第鞭毛虫、隐孢子虫〈二〉常见病原体医院感染病原体监测在51820例次医院感染病例中共报告分离出12265株病原体，占病例数的23.7％。革兰阳性球菌占27.6％革兰阴性杆菌占50.5%真菌(其中念珠菌6.8%)17.1％,其他为未鉴定菌及病毒。医院感染病原体监测•革革兰阳性球菌占27.6％•其其中金黄色葡萄球菌8.8％•表表皮葡萄球菌8.0％•肠肠球菌2.9％医院感染病原体监测革兰阴性杆菌占50.5％其中大肠杆菌9.8％铜绿假单胞菌8.6％肠杆菌属6.6％；医院感染是当前医学界十分重视的一个问题。它伴随医院的产生而产生，随着医学的发展而变化。目前，它又成为感染疾病领域里的一个具有挑战性的难题。（1）现代社会和医学的发展造就了一大批免疫力低下的人群。（2）医学治疗手段增加，感染机会增多。（3）抗生素的大量使用及不合理应用。（4）感染源集中。依靠临床资料、物理或生化检查结果以及病原学检测等资料来诊断。临床资料+理化检验结果、病原学检测诊断医院感染（一）临床表现的非典型性①医院感染易被病人的原发病或基础病所掩盖。②由于病人的反应性不同也常使医院感染呈非典型表现。③病人免疫功能严重低下时，吞噬细胞的吞噬和趋化功能受抑制。④住院中曾接受过抗菌治疗，使医院感染的炎症表现轻化和不典型。⑤由于医院感染易为条件致病菌复数菌和混合菌感染，且在抗生素使用中又可出现二重感染。（二）医院感染诊断的复杂性①院感染诊断中病原学检查和物理学检查具有重要意义。②病原检测多面性。③病原体致病性的鉴定。注：P致病菌，在健康人体中引起临床症状C条件致病菌，在有诱发因素的病人中致病O机会病原菌，仅在抗感染抵抗力显著降低的病人引起临床病症。表1医院感染主要病原体类别名称致病性革兰氏阳性球菌金黄色葡萄球菌P其他葡萄球菌CA组溶血性链球菌PB组溶血性链球菌CC组溶血性链球菌PCD组溶血性链球菌C其他非溶血性链球菌C厌氧球菌C类别名称致病性革兰氏阴性杆菌志贺菌P沙门菌P大肠杆菌、肺炎克雷伯菌PC变形杆菌、肠杆菌PC沙雷菌C绿脓杆菌、其他假单胞菌C不动杆菌、产碱杆菌、黄杆菌C类别名称致病性厌氧杆菌破伤风杆菌P产气荚膜杆菌P脆弱类杆菌C艰难梭菌O其他细菌结核杆菌P非典型分枝杆菌O里斯特菌CO类别名称致病性病毒B型、C型肝炎病毒P单纯疱疹病毒Ⅰ、Ⅱ型PCO水痘、带状疱疹病毒PO巨细胞病毒PCO流感等呼吸道病毒P轮状病毒、肠道病毒P类别名称致病性真菌白色念珠菌CO曲菌、毛霉菌CO新型隐球菌、组织胞浆菌CO孢子丝菌PO弓形虫PO肺囊虫O三、感染控制计划（一）全国计划和地方计划（二）医院计划1、感染控制委员会2、感染控制专业人员（感染办、感染控制小组）3、感染控制手册医务人员的概念：在医院内从事医院工作的人员，包括医生、护士、实验室工作人员、内镜操作人员、理疗、药剂人员、总务、后勤等人员，包括医院雇用的临时家政人员，污物处理、清洁工等等。以上这些人员在医院内从事医务活动接触感染性物质，接触潜在感染性物质的体液、污染的医疗器械和仪器设备，污染的物体表面与污染的空气后造成的感染，均属医院感染。常见医务人员的医院感染途径有：感染途径致病病原血液传染HBV、HCV、AIDS、其他非甲非乙丙型肝炎病毒消化道传染甲肝、戊肝、沙门氏菌、致贺氏菌、肠道病毒、幽门螺杆菌、轮状病毒接触传染流行性角膜炎病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、金黄色葡萄球菌、A组链球菌呼吸道传染呼吸道合胞病毒、流行性腮腺炎病毒、麻疹病毒、流感病毒、结核杆菌、脑膜炎双球菌因此，医务人员在从事日常医疗活动中，要注意做到：①严格按医疗操作常规正规操作。②加强防护、安全从事医疗活动。③遵守职业道德，认真执行医院感染管理规范。感染链三环节传播途径感染源易感人群医院感染的分类：（一）按获得病原体的来源分：1、外源性感染：外源感染发病机制同传染病，同源感染则多与体内生态失衡有关。2、内源性感染：菌群失调、细菌的肠道移位、潜在感染活化。3、母婴感染（二）按微生物致病性特点来分：1、致病微生物感染2、一般致病微生物感染3、条件致病微生物感染4、机会致病微生物感染5、多重耐药细菌感染（三）按感染部位分：12类1、呼吸系统2、心血管系统3、血液系统4、消化系统和腹部5、中枢神经系统6、泌尿系统7、手术部位8、皮肤和软组织9、骨、关节10、生殖道11、口腔12、其他部位医院感染发病率：我国卫生部制定的《医院感染管理规范》明确规定：病床数医院感染发病率100张以下＜7%100-500张＜8%500张以上＜10%90年代我国报道：每例医院感染的直接经济损失波动在1258-6438元综合医院：每例医院感染的直接经济损失波动在2414-5058元平均延长住院日为18.28日医院感染管理的意义：1、减轻病人的痛苦，提高医疗质量，使医院感染发病率降低到最低水平，有利于医疗综合指标的完成。2、减少不必要的医疗护理负担。3、避免增加个人、单位、国家的经济负担，避免造成卫生资源浪费。4、减少妨碍一些现代先进医疗技术的应用及开展的阻力，促进医学科技的发展。医院感染管理的职责：医院感染管理的监测医院感染发病病例监测消毒灭菌效果监测医院环境卫生学监测医院感染的控制医院感染散发病例的报告与控制医院感染流行暴发的报告与控制消毒灭菌与隔离消毒灭菌药械的使用管理一次性灭菌医疗用品的管理抗感染药物运用的管理重点部门的医院感染管理医院废物的管理医务人员的职业防护医院感染知识的培训四、监测：1、目标：增强医院感染和抗微生物药物的耐药意识；趋势；发现新预防措施及改进。2、战略：及时、简单、灵活、可接受、成本合理、典型。3、方法：现患调查（横断面调查）、发病率（持续/纵向调查）、计算率。4、有效的监测组织监测：资料收集、分析和解释，预防措施和干预行为的反馈，干预措施效果评价。五、暴发的处理：1、识别暴发2、调查暴发：计划调查；定义病例；描述暴发；建议和检测假设；对照措施和随访；沟通。六、预防医院感染1、危险分层2、减少人与人传播：手的去污、个人卫生、着装、口罩、手套、安全注射。3、预防环境传播：医院环境的清洁、热水/超热水的使用、病人器械的消毒、灭菌。医院的四类区域划分表1：各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准环境类别范围空气cfu/m标准物体表面cfu/m医护人员手cfu/mⅠ类层流洁净手术室、层流洁净病房≤10≤5≤5Ⅱ类普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、重症监护病房≤200≤5≤5Ⅲ类儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间≤500≤10≤10Ⅳ类传染病科及病房―≤15≤15七、常见部位医院感染的预防1、泌尿道感染（UTI)预防2、外科伤口感染的预防3、医院呼吸道感染的预防4、与血管导管相关感染的预防八、病人护理的感染预防和控制（一）实践方面：1、标准预防(standardprecaution):针对所有病人的预防性措施，视所有病人的血液、体液、分泌物、损伤的皮肤、粘膜和被这些物质污染的物品具有潜在感染而采取的标准水平的消毒、隔离等预防措施。标准预防应用于所有病人和所有医务人员，以防止病人之间的传播和病人与医务人员的传播。2、特殊传播方式的额外预防如：空气传播的预防、飞摸沫传播的预防、接触传播的预防、绝对隔离。（二）抗微生物耐药菌如：MRSA(methicillinresistantstaphylococus)、VRE(Vancomycinresistantenterococci)的预防3、标准预防的措施医务人员进行每一次可能导致污染物的接触时都必须带手套；衣服和面部可能污染时应当穿隔离衣、带口罩和眼罩；接触感染物品后、脱手套后立即洗手；锐器的正确处理；被感染性物质污染后的医疗器具的正确处理。九、环境(一）建筑：计划、分区、交通流量、材料。（二）空气：经空气传播的污染和传染、通风设备、手术室、超净空气。（三）水：饮用水、洗澡、药剂（医疗)用水、微生物学监测。（四）食物：食物中毒的因素和经食物传播的感染、造成食物中毒的原因、预防食物中毒。（五）废弃物：分类：感染性、病理性、锐器、药剂、细胞毒性、化学、高含量重金属、增压型容器、放射活性等废弃物。医疗废弃物的处理保存和运输：选择性的收集、处理、贮存。十、抗微生物药物的合理应用1、常用抗微生物药物的分类如：氨基糖甙类、ß内酰胺类、青霉素类、头孢菌素类、大环类脂类、四环素类、喹若酮类等。2、合理的抗微生物药物应用3、抗微生物药物的耐药性:MRSA.VRE4、微生物控制政策：抗微生物药物使用委员会、微生物实验室的职责、监测抗微生物药物的使用。预防细菌耐药性的关键策略敏感病原菌预防传播预防感染抗菌药物感染合理应用有效地诊断和治疗应用抗菌药物5、预防细菌耐药性的12项措施（1）接种疫苗；（2）拔除导管；预防感染（3）针对性病原治疗；（4）专家会诊；有效地诊断和治疗（5）控制抗菌药物应用；（6）应用当地资料；（7）治疗感染，而非污染；（8）治疗感染，而非寄殖9）；（9）严格