中医中风

中风概述中风是以卒然昏仆、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、语言不利为主症的病证。病轻者可无昏仆而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。由于本病发生突然，起病急骤，“如矢石之中的，若暴风之疾速。”临床见症不一,变化多端而速疾，有晕仆、抽搐，与自然界“风性善行而数变”的特征相似，故古代医家取类比象而名之为“中风”；又因其发病突然，亦称之为“卒中”。历史沿革《内经》：仆击、大厥、薄厥：卒中昏迷期；偏枯、偏风、身偏不用、风痱：半身不遂；对病因的认识：《灵枢刺节针邪》篇云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。”《素问生气通天论》“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”《素问通评虚实论》“仆击，偏枯，肥贵人则膏粱之疾也”唐宋以前，以“外风”立论，认为“内虚邪中”。张仲景认为络脉空虚，风邪入中，并分为中经中络，中脏中腑。治疗宜疏风散邪，扶助正气。《千金方》小续命汤和《素问病机气宜保命集》大秦九汤为代表方。唐宋以后，尤其是金元时期，以“内风”立论。刘元素认为病因是热，刘河间认为“心火暴甚”，李东垣认为“正气自虚”，朱丹溪认为“湿痰生热。”明代张景岳倡导“非风”之说，提出“内伤积损”观念。李中梓将中风中脏腑分为闭、脱二证。清王清任认为中风是由于“气虚血瘀”，用补阳还五汤治疗偏瘫。近代张伯龙、张山雷认为中风的发生是由于肝阳化风、气血并逆，直冲瘀于脑所致。病因病机内伤积损劳逸失度情志不遂饮酒饱食外邪侵袭脏腑阴阳失调血随气逆肝阳暴张内风挟痰挟火横窜经络蒙蔽清窍1、内伤积损2、劳欲过度素体阴亏年老体衰肝肾阴亏阴虚阳亢气血上逆烦劳过度纵欲过度耗伤肾阴水不制火阳亢风动3、饮食不节嗜食肥甘饮酒过度脾失健运聚湿生痰化火生风风火痰热内盛横窜经络上蒙清窍4、情志所伤忧郁恼怒肝郁化火肝阳暴亢长期烦劳虚火内燔肝肾阴虚阳亢风动素体阳盛情志怫郁阳亢化风风阳妄动5、气虚邪中气血不足络脉空虚风邪入中气血痹阻形盛气衰痰湿内盛经络闭阻外风引动病机心脑肝基本病机：阴阳失调，气血逆乱肾病理因素（标）：风火痰气瘀病理基础肝肾阴虚（本）脏腑功能失调病理性质本虚标实中风中经络，不伴神志障碍中脏腑（卒然昏倒，不省人事）闭证脱证闭转脱闭证中腑者涡僻不遂，神志欠清，大便不通中脏者昏仆，不省人事，肢体拘急肝阳、风痰上扰心神风阳痰火蒙蔽清窍闭证阳闭阴闭痰火瘀热痰浊瘀阻脱证阴精耗灼阴竭阳亡风阳痰火炽盛口开目合，手撒肢冷，气息微弱由闭转脱恢复期半身不遂，或口眼歪斜，语言不利肝肾阴虚气血亏损风火痰瘀之邪滞留经络，气血运行不畅诊断依据1、症状：突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼歪斜，言语謇涩。轻证：仅见眩晕，偏身麻木，口眼歪斜，半身不遂。2、多急性起病，好发于40岁以上。3、发病之前多有先兆，如头晕、头痛、肢体一侧麻木等。4、既往有眩晕、头痛、心悸等病史，发病前有诱因，如生气、劳累等。病证鉴别1、口僻不同点：无半身不遂或神志障碍。有耳后疼痛。任何年龄均可发病。共同点：口眼歪斜，口角流涎，言语不清。病因：正气不足，风邪入中，气血痹阻。2、厥证不同点：神昏时间短，移时苏醒，醒后如常人。发作时常伴四肢逆冷。共同点：突然昏仆，不省人事。3、痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主症。共同点：神昏、抽搐不同点：痉证抽搐时间长，抽搐后可伴神昏。始终无口眼歪斜、半身不遂等症状；中风抽搐时间短，起病时即有神昏。4、痿证共同点：肢体瘫痪、活动无力。不同点：痿证：起病缓慢，双下肢或四肢同时瘫痪。无神昏，常伴肌肉萎缩、筋惕肉润。中风：起病急，一侧肢体偏瘫不遂。5、痫证共同点：起病急，突然昏仆。不同点：痫证：仆地时口中如作猪羊叫，四肢抽搐，口吐涎沫。神昏短暂，移时苏醒，醒后一如常人，常反复发作。中风：仆地无声，，一般无四肢抽搐、口吐涎沫。神昏症状严重，时间较长，一般需治疗后方可逐渐苏醒。多伴半身不遂、口眼歪斜症状。辩证要点1、辨中经络、中脏腑中经络：意识清楚。伴见语言、四肢症状，病情轻。中脏腑：昏不知人，或神志欠清、模糊，病情重。2、中脏腑之闭证与脱证闭证：邪气内闭，属实证。症见神志昏迷、牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体强痉，大小便闭。脱证：阳气欲脱，属虚证。症见神志昏愦无知，鼻息低微，目合口开，手撒肢冷，肢体软瘫，二便自遗，汗多。可由于闭证转化而来。3、阳闭和阴闭阳闭：属阳实证，常由于瘀热痰火引起。症见身热面赤、气粗息鼾、痰声如拽锯、躁扰不宁、便秘溲黄、舌苔黄腻、舌绛干，脉弦滑而数。阴闭：属阴实证，常由于寒湿痰浊引起。症见面白唇暗、静卧不烦、痰涎壅盛、四肢不温、舌苔白腻，脉沉滑。辨病期急性期：发病后二周以内或一月以内（中脏腑）。恢复期：急性期后的半年以内。后遗症期：发病半年以上。治疗原则中经络：平肝熄风，化痰祛瘀通络。中脏腑：闭证：熄风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证：救阴回阳固脱；内闭外脱：醒神开窍+扶正固脱恢复期后遗症期扶正祛邪标本兼顾平肝熄风，化痰祛瘀滋养肝肾，益气养血三、证治分类(一)中经络1．风痰入络证肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼歪斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，半身不遂，或兼见手足拘挛，关节酸痛等症，舌苔薄白，脉浮数。正气不足，气血虚弱，故肌肤不仁，手足麻木；正气不足，络脉空虚，卫外不固，风邪得以乘虚入中经络，痹阻气血，故口眼歪斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂；风邪外袭，营卫不和，正邪相争，故可手足拘挛，关节酸痛，苔薄白，脉浮数。证机概要：脉络空虚，风痰乘虚人中，气血闭阻。治法：祛风化痰通络。代表方：真方白丸子加减。本方化痰通络，用于治疗风痰入客经络，症见口眼歪斜，舌强不语，手足不遂等症。常用药：半夏、南星、白附子祛风化痰；天麻、全蝎熄风通络；当归、白芍、鸡血藤、稀莶草养血祛风。语言不清者，再加菖蒲、远志祛痰宣窍；痰瘀交阻，舌紫有瘀斑，脉细涩，可加丹参、桃仁、红花、赤芍等活血化瘀。2．风阳上扰证平素头晕头痛，耳鸣目眩，突然发生口眼歪斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂等症，舌质红苔黄，脉弦。肝火偏旺，肝阳上亢，故平时头痛头晕，耳鸣目眩；肝火旺盛，木病及子，心神被扰，则少寐多梦；风阳内动，挟痰走窜经络，脉络不畅，故突然口眼歪斜，舌强语謇，或手足重滞，甚则半身不遂；脉弦主肝郁；舌质红为肝火旺盛，肝阳妄动；若苔腻，脉滑是兼有湿痰。证机概要：肝火偏旺，阳亢化风，横窜络脉。治法：平肝潜阳，活血通络。代表方：天麻钩藤饮加减。本方平肝熄风镇潜，用于阳亢风动，晕眩，肢麻等症。常用药：天麻、钩藤平肝熄风；珍珠母、石决明镇肝潜阳；桑叶、菊花清肝泄热；黄芩，山栀清肝泻火；牛膝活血化瘀，引气血下行。夹有痰浊，胸闷，恶心，苔腻，加陈胆星、郁金；头痛较重，加羚羊角、夏枯草以清肝熄风；腿足重滞，加杜仲、寄生补益肝肾。3．阴虚风动证平素头晕耳鸣，腰酸，突然发生口眼歪斜，言语不利，手指润动，甚或半身不遂，舌质红，苔腻，脉弦细数。肾阴素亏，肝阳上亢，故平时头痛头晕，耳鸣目眩；腰为肾之腑，肾阴不足，腰腑失养，故腰酸；风阳内动，挟痰走窜经络，脉络不畅，故突然口眼歪斜，语言不利，手指润动，甚则半身不遂；脉弦主肝风；脉细而数，舌质红为肝肾阴虚而生内热；若苔腻，脉滑是兼有湿痰。证机概要：肝肾阴虚，风阳内动，风痰瘀阻经络。治法：滋阴潜阳，熄风通络。代表方：镇肝熄风汤加减。本方既补肝肾之阴，又能熄风潜阳，用于阴虚风动之眩晕，头痛，舌强，肢颤等。常用药：白芍、天冬、玄参、枸杞子滋阴柔肝熄风；龙骨、牡蛎、龟板、代赭石镇肝潜阳；牛膝、当归活血化瘀，且引血下行；天麻、钩藤平肝熄风。痰热较重，苔黄腻，泛恶，加胆星、竹沥、川贝母清热化痰；阴虚阳亢，肝火偏旺，心中烦热，加栀子，黄芩清热除烦。天麻钩藤饮镇肝熄风汤肝阳偏亢，肝风上扰肝肾阴亏，肝阳上亢气血逆乱平肝熄风，清热活血镇肝熄风，滋阴潜阳补益肝肾天麻、钩藤、石决明牛膝山栀、黄芩代赭石、龙骨、牡蛎益母草、牛膝龟板、玄参、天冬、白芍杜仲、寄生茵陈、川楝子、生麦芽、夜交藤、朱茯神甘草(二)中腑脏1．闭证闭证的主要症状是突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉。肝阳暴张，阳升风动，气血上逆。挟痰火上蒙清窍，故卒然昏仆，不省人事。如《素问调经论》所说：“血之与气，并走于上，则为大厥”。风火痰热之邪，内闭经络，故见面赤、身热、口噤、手握、气粗、口臭、便闭、苔黄腻、脉弦滑数等。(1)痰热腑实证素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。证机概要：痰热阻滞，风痰上扰，腑气不通。治法：通腑泄热，熄风化痰。代表方：桃仁承气汤加减。本方功能通腑泄热，顺降气血，治疗腑热内结，腹胀便秘等症，可用于中风急性期痰热腑实之证。常用药：桃仁、大黄、芒硝、枳实通腑泄热，凉血化瘀；陈胆星、黄芩、全瓜蒌清热化痰；桃仁、赤芍、丹皮凉血化瘀；牛膝引气血下行。头痛，眩晕严重者，加钩藤、菊花、珍珠母平肝降逆；烦躁不安，彻夜不眠，口干，舌红，加生地、沙参、夜交藤养阴安神。(2)痰火瘀闭证除上述闭证的症状外，还有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。证机概要：肝阳暴张，阳亢风动，痰火壅盛，气血上逆，神窍闭阻。治法：熄风清火，豁痰开窍。代表方：羚羊钩藤汤加减。本方功能凉肝熄风，清热化痰，养阴舒筋，用于风阳上扰，蒙蔽清窍而见眩晕、痉厥和抽搐等症者。另可服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。亦可用醒脑静或清开灵注射液静脉滴注。常用药：羚羊角(或山羊角)、钩藤、珍珠母、石决明平肝熄风；胆星、竹沥、半夏、天竺黄、黄连清热化痰；菖蒲、郁金化痰开窍。若痰热阻于气道，喉间痰鸣辘辘，可服竹沥水、猴枣散以豁痰镇惊；肝火旺盛，面红目赤，脉弦劲有力，宜酌加龙胆草、山栀、夏枯草、代赭石、磁石等清肝镇摄之品；腑实热结，腹胀便秘，苔黄厚，宜加生大黄、元明粉、枳实；痰热伤津，舌质干红，苔黄糙者，加沙参、麦冬、石斛、生地。(3)痰浊瘀闭证除上述闭证的症状外，还有面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓。痰湿偏盛，风挟痰湿，上蒙清窍，内闭经络，故突然昏仆，不省人事，口噤不开，两手握固，肢体强痉。痰湿属阴，故静卧不烦；痰湿阻滞阳气，不得温煦，故四肢不温，面白唇暗。苔白腻，脉沉滑缓均为痰湿内生之象。证机概要：痰浊偏盛，上壅清窍，内蒙心神，神机闭塞。治法：化痰熄风，宣郁开窍。代表方：涤痰汤加减。本方化痰开窍，用于痰蒙心窍，神志呆滞不清者。可加苏合香丸宣郁开窍。常用药：半夏、茯苓、橘红、竹茹化痰；郁金、菖蒲、胆星豁痰开窍；天麻、钩藤，僵蚕熄风化痰。兼有动风者，加天麻、钩藤以平熄内风；有化热之象者，加黄芩、黄连；见戴阳证者，属病情恶化，宜急进参附汤、白通加猪胆汁汤救治。2．脱证(阴竭阳亡)突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。阳浮于上，阴竭于下，阴阳有离决之势，正气虚脱，心神颓败，故见突然昏仆，不省人事，目合、口张、鼻鼾、手撒、舌痿、大小便失禁等五脏败绝的危症。呼吸低微、多汗不止、四肢厥冷，脉细弱而微等均是阴精欲绝、阳气暴脱之征。证机概要：正不胜邪，元气衰微，阴阳欲绝。治法：回阳救阴，益气固脱。代表方：参附汤合生脉散加味。参附汤补气回阳，用于阳气衰微，汗出肢冷欲脱；生脉散益气养阴，用于津气耗竭。两方同用功能益气回阳，救阴固脱，主治阴竭阳亡之证。亦可用参麦注射液或生脉注射液静脉滴注。常用药：人参、附子补气回阳；麦冬、五味子、山萸肉滋阴敛阳。阴不恋阳，阳浮于外，津液不能内守，汗泄过多者，可加龙骨、牡蛎敛汗回阳；阴精耗伤，舌干，脉微者，加玉竹、黄精以救阴护津。（三)恢复期中风病急性阶段经抢救治疗，若神志渐清，痰火渐平，饮食稍进，渐人恢复期，但后遗症有半身不遂、口歪、语言謇涩或失音等。此时仍须积极治疗并加强护理。针灸与药物治疗并进，可以提高疗效。药物治疗根据病情可采用标本兼顾或先标后本等治法。治标宜搜风化痰，通络行瘀；肝阳偏亢者，可采用平肝潜阳法。治本宜补益气血，滋养肝肾或阴阳并补。1．风痰瘀阻证口眼歪斜，舌强语謇或失语，半