血管壁的止血作用上海第二医科大学

基本理论（1）出血的概念（BLEEDING）血栓的概念（THROMBOSE）出血性疾病（BLEEDINGDISORDER，HEMOPHILIA）血栓性疾病（THROMBOTICDISORDER）易栓症（THROMBOPHILIA）高凝状态（HYPERCOAGULABLESTATE）低凝状态（HYPOCOAGULABLESTATE）基本理论（2）血栓止血理论的适用范围小血管和微血管大血管与粥样硬化的问题血液流变学问题基本理论（3）参与血栓的因素有形成分：血小板、红细胞、中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、内皮细胞无形成分：凝血因子（蛋白）、血液凝固调节蛋白、细胞因子（炎性因子，趋化因子，黏附分子等）血流PrimaryHemostasisBleedingTime;Aggregometry;ClotRetractionPLTC;BoneMarrowBleedingTime;TourniquetTestQualityQuantityPlateletsBloodVesselsFibrinolysisD-Dimer;FDPSecondaryHemostasisCoagulationFactorsACT;PT;APTT;TCT;FactorAssays;Fibrinogen;InhibitorScreenLaboratoryInvestigationofHemostasisProcoagulantFactorsCoagulantregulativeFactorsTheHemostaticBalanceStagesoftheHemostaticProcess•PrimaryHemostasisPlateletplugformation•SecondaryHemostasisProcoagulantproteincascade•AnticoagulantbalanceandremodellingNaturalanticoagulantproteinsFibrinolysis(regulationsystem)血栓形成的发生率及部位血栓栓塞症根据国内报道的资料在40岁以上的人群中心肌梗死的年发生率为39.7/100000～64.0/100000；脑卒中的年发生率为109.7/100000。在一项1182例脑卒中经CT证实为脑梗死者占73.5%，这表明血栓栓塞症在我国也有相当高的发生率。血栓形成虽则可以发生在体内任何部位，但静脉血栓多于动脉血栓，两者比例为4︰1。尸解资料显示，静脉血栓占40%～60%,但只有11%～15%被临床诊断。而在冠状动脉血栓中，堵塞性冠状动脉血栓形成发生率达15%～95%，其中90%伴有动脉粥样硬化斑块。在一篇的105例急性心肌梗死尸解中，92%病例存在一支或多支冠状动脉内血栓形成。微血栓在尸解中较为常见，达37.6%，以肺、脑、肝和肾部多见。血栓结构与分类（一）血小板血栓血小板血栓主要由血小板组成，在栓子中可见大量的血小板聚集体，其间有少量的纤维蛋白形成网状，血小板与纤维蛋白交织在一起，在聚集体周围的血小板发生释放和颗粒丢失较聚集体中央部位的血小板为明显。血小板血栓通常见于微血管内。（二）白色血栓此类血栓内富含有血小板、白细胞、纤维蛋白及少量红细胞，外观呈灰白色而得其名。栓子表面粗糙、卷曲、有条纹。这类血栓常与血管壁创伤有关，故呈现为附壁血栓，多见于动脉内。在血栓中，可以见到成层的血小板、白细胞和纤维蛋白，这可能是血栓形成时的流场变化的反映。（三）红色血栓血栓外观呈暗红色，质地均匀、富有弹性。血栓的主要成份为红细胞、白细胞、纤维蛋白及少量的血小板，多见于血流淤滞的静脉。血栓与管壁粘附较疏松，易脱落而造成远端血管的血栓栓塞症。（四）混合血栓混合血栓在结构上可分成头、体、尾三部分，头部由白血栓组成，体部由红血栓与白血栓组成，尾部由红血栓组成。血栓头部常粘附在血管壁，形成附壁血栓。（五）微血栓由纤维蛋白及其单体构成，内含不同数量的白细胞和血小板，或少量的红细胞。外观透明，故又称透明微血栓。此类血栓出现在前毛细血管、小动脉及小静脉处，在DIC或休克时可见此类血栓。（六）感染性血栓血栓由细菌和中性粒细胞残体构成，栓子外观呈现绿色或灰黄色。血栓可由于菌血症、血管壁的炎症或细菌所致的管壁损伤而使血管内皮抗栓能力下降所致。血栓演变（一）血栓延伸与滋长血栓形成后发生延伸与滋长的病理过程主要见于下肢静脉血栓。大多数（80%）的下肢静脉血栓局限在最初的发病部位，只有6%～20%的下肢静脉血栓发生延伸与滋长，血栓从小腿延伸至髂静脉，其发生的原因与局部血流流动淤滞、血栓内的血小板释放大量致栓物质以及凝血酶形成有关。而血管内的血栓所造成的流通管腔狭窄进而产生了血液流变学的改变，在栓子附近形成的紊流促进了血栓的延伸和滋长过程。在观察动脉血栓组织结构时，栓子是呈多层结构，表明栓子的形成并非一次成形，也存在逐渐滋长的过程。（二）血栓溶解约1/3血栓在形成后发生自发性溶解，这种溶解由栓子中央开始，随后波及四周，因此在栓子中央会形成空洞现象，直至整个血栓全部溶解。（三）栓子的机化、再通与钙化血栓形成后就会有新生肉芽组织长入栓子内，随着栓子自身的溶解和吸收，最后栓子逐渐被结缔组织所替代，此过程称之为血栓机化。机化起始于血栓形成后24h～48h，由栓子中央到外周。在此时期内，粒细胞释放的中性蛋白酶促使纤维蛋白网架分解，血管内皮细胞也向血栓内增殖长入，在栓子内出现纤维母细胞，增强栓子在管壁上附着的牢度。一般至第十日，即可见到栓子内有大量的胶原纤维和网状纤维形成，至2周时，栓子内出现组织细胞，随后有一些营养滋生的毛细血管长入栓子内，血管腔的直径逐渐扩大，同时腔内充满血液。在机化过程中，栓子收缩和溶解使栓子与血管壁之间出现间歇，血管内皮细胞长入并覆盖在栓子表面，形成血流通道，称之再通。下肢深部静脉血栓在栓子形成后数月或数年内会有35%发生完全自发性再通，55%发生部分再通。机化栓子中由于钙质沉着而发生血栓钙化，形成静脉结石，这是由于机化过程迟缓所致。（四）栓塞新鲜的或未完全机化的血栓可以发生部分或全部脱落而顺血流进入下游血管而导致下游血管部分或完全堵塞，称之栓塞。栓塞可发生在动脉或静脉。脱落的原因可以由于医源性的（导管插入），或是肌肉收缩等原因。静脉栓塞常常导致严重的后果。在一项51623例静脉血栓调查中，由于右心室栓子脱落而导致肺梗塞的发病率达0.04%。在血栓性疾病中，肺梗塞的发病率为1%～202%,死亡率为0.1%～1%。血栓形成的机制血管因素在血栓形成中的作用血小板在血栓形成中的作用白细胞在血栓形成中的作用红细胞在血栓形成中的作用凝血因子在血栓形成中的作用抗凝因子在血栓形成中的作用纤溶系统在血栓形成中的作用血浆脂蛋白在血栓形成中的作用感染/炎症在血栓形成中的作用粘附分子与血栓形成血液流变学的改变在血栓形成中的作用APPROACHTOTHROMBOSISEVENTSClinicalapproach1.Isthebleedingsignificant?2.LocalVsSystemic?3.PlateletVsCoagulationdisorder?4.InheritedVsAcquired?紫癜（皮肤出血）大型的环型紫癜（血管扩张）感染导致的爆发性紫癜VitC缺乏的紫癜与紫癜相似的过敏性皮疹DIC的大面积皮下出血DIC的内脏出血与血栓血友病的关节内和肌层出血血友病的大面积皮下出血血友病的大面积皮下出血血友病的关节内出血与畸形1.Demonstrationofthedefect2.Identificationofthedefect(s)3.Assessmentofseverity4.Consequentialstudieseg.carrierdetection5.MonitoringoftreatmentLaboratoryApproach血管的血栓止血检查血管基本上是一个密闭的管道系统。以保证血液有序地在其中不停顿、不外溢地流动。这种管道是由连续的管壁所围绕而成的，要保证血管的正常作用就必须是一个具有完整管壁结构不至于发生血液外渗；又具良好管壁顺应性和光滑平整的内侧面，并有释放活性物质的功能，而不至于血液流动受阻，甚至中止。这就涉及血管壁的结构以及相关的止血作用。一、血管壁的结构血管壁的结构大致可分为三层：最内侧与血液接触的内膜层，中间具有保持血管形状、弹性和伸缩作用的中膜层，最外侧由结缔组织来分隔血管壁与机体、其他组织的外膜层。所有血管都有内膜层和外膜层。但外膜层因血管的大小而厚薄不等；中膜层则毛细血管完全缺如，小血管较薄，大血管或动脉血管较厚。（一）大血管的基本结构传统上把直径大于100μm的血管称为大血管。在血栓止血机制中，大血管的作用并不明显，但大血管管壁的三层结构界定清楚，并有着与其他血管不同的特殊结构。1．内膜大血管的内膜(intima)由内皮层(endothelium)和内皮下组织(subendothelium)组成。在大血管内皮细胞具有特异性结构的成分是，胞质中都包含一个Weibel-Palade小体。小体的内容物是vonWillebrand因子（也叫血管性血友病因子，vWF），外裹的膜上表达了P选择素（P-selectin）。生理情况下，内皮细胞紧密排列在基底膜上，内皮细胞和基底膜共同构建起了双重防止血液外渗的屏障。内皮下组织则由少量平滑肌细胞和零散的巨噬细胞及其中填充的细胞外间质所组成的内皮下基质所构成。2．中膜大血管的中膜（media）是较厚的一层。往往由一层基本的弹性蛋白质（elasticlamina）来隔离内膜，并最大限度地保持血管壁的形状和维持血管壁的质地。中膜层还具有相当数量的平滑肌细胞及其分泌的糖蛋白(glycoprotein)和蛋白聚糖(proteoglycans)。3．外膜处在中膜外的一层疏松结缔组织被称为外膜（advertitia）。外膜中有些神经末梢和滋养血管，其主要作用是完整地、连续地将血管与周围组织器官分隔开。（二）小血管结构小血管是参与止血作用的主要血管。其中的小动脉、小静脉与大血管的结构基本相同，只是中膜略薄。最具特殊性的是毛细血管（capillary）和后毛细血管（post-capillaryvenule）的管壁，是仅有内皮细胞和间质细胞组成的单层细胞结构所围成。这两种细胞根植于基底膜，依赖血管床而排列，细胞间存在大量基质，基质中的不少蛋白都由内皮细胞和间质细胞分泌而来。两种细胞可借助细胞旁小孔完成必要的联系。如果说小血管与大血管的内皮细胞具有类似的作用，那么长型的间质细胞却有着不同的功能。对间质细胞功能比较一致的看法是：①具有收缩功能以调节进入组织的血流量；②调节毛细血管的生长机制；③具有促进脂肪细胞、巨噬细胞、成骨细胞和平滑肌细胞分化的潜能。二．血管的止血作用血管的止血作用主要是与血液流动密切相关的内膜层的止血作用，血管与血小板共同构成止血所需初级血栓，完成机体的一期止血。而内膜的主要成分是血管内皮细胞。在此，以内皮细胞为例来阐明血管的止血作用。（一）内皮的止血作用血管内皮止血作用主要表现在两个方面：①参与小血管的收缩；②内皮细胞表面表达的活性物质和分泌释放入血的活性成分参与对血小板、血液凝固和血液凝固的调节作用。1．收缩作用血管收缩是血管参与止血最快速的反应。可直接引起血流减慢、血管损伤处的闭合、血管断端的回缩，以及出血的终止。这种反应，最快时仅需0.2秒左右。对大血管而言，血管收缩通常是中膜层平滑肌细胞在神经调节下完成的，这种血管收缩不至于导致血管闭合，只会影响血流；小血管收缩，则依赖于内膜层中的周皮细胞，这种收缩是强烈的，主要依赖体液中的活性物质，发生持续的收缩反应，在血栓止血中具有重要作用。2．激活血小板作用内皮细胞在补体、纤维蛋白、葡萄糖，甚至某些药物，如1-去氨基-8-D-精氨酸加压素（DDAVP）的作用下可增加vWF的合成和释放，进而激活血小板，使血小板通过vWF粘附在内皮细胞表面。胶原、凝血酶、肿瘤坏死因