中医医案学(5)(精)

中医医案学辽宁中医药大学谷松第五讲明代名医医案选评汪机医案薛己医案孙一奎医案王肯堂医案主要内容汪机医案汪机（公元1463－1539年），字省之，明代安徽祁门人，号士朴，乡人尊称为石山居士。朱丹溪阳有余，阴不足汪机卫有余，营不足参芪气血同调、阴阳俱补兼取李东垣、朱丹溪两家之长，故成为新安医学派大家之一。医案来源：《石山医案》汪机医案案一痞病一人年逾三十，形瘦苍白，病食则胸膈痞闷，汗多，手肘汗出尤多，四肢倦怠或麻，晚食若迟，早来必泄。初取其脉，浮软近快，两关脉乃略大。余曰：脾虚不足也。被曰：己服参术膏，胸膈亦觉痞闷，恐病不宜于参芪耶！余曰：膏则粘稠，难以行散故也，改用汤剂，病或愈乎？今用参、芪各6g白术4.5g归身2.4g枳实、厚朴、甘草各1.5g麦门冬3g汪机医案案一痞病煎服一帖，上觉胸痞，下觉矢气。彼疑参芪使然。余曰：非也。若参芪使然，只当胸痞，不当矢气。恐由脾胃过虚，莫当枳朴之耗耶？它除枳朴，加陈皮1.8g。再服一帖，顿觉胸痞宽，矢气除，精神爽恺，脉皆软缓不大，亦不快矣。可见脾胃虚者，枳朴俱散，用为佐使，即有参、芪、归、术为之君，尚不能制。然则医之用药，可不慎裁！汪机医案按：证属脾阳不足的虚病，脉浮软者，阳气不足之象，近快、两关略大，说明患者有气虚之阴火，其病机与东垣所说“热中”相似。前医以甘温补脾之参术膏治之，而痞满未除。汪氏以为药膏粘滞，难以行散，故改用攻补兼施的汤剂，服药后，痞满仍未除，一般会认为参、芪补之不当，而汪氏则从有“矢气”一症中认定是方中有枳、朴，耗气太过所致。其人脾胃过虚，只宜参、芪，终于一剂而取效。其运用参、芪的经验，竟纯熟如此。汪机医案案二水肿深塘黄崇贵，年三十余，病水肿，面光如胞，腹大如箕，脚肿如槌，饮食减少。就居士诊之，脉浮缓而濡，两尺尤弱，曰：“此得之酒色，宜补肾水。”家人骇曰：“水势如此，视者不曰通利则曰渗泄，先生乃欲补之，水不益甚耶？”曰：“经云：水极似土，正此病也。水极者本病也，似土看虚象也。今用通利渗泄而治其虚象，则下多亡阴，渗泄耗肾，是愈伤其本病而增土湿之势矣，岂知亢则害、承乃制之旨乎？”遂令空腹服六味地黄丸，再以四物汤加黄柏、木通、厚朴、陈皮、参、术，煎服十余帖，肿遂减半，三十帖痊愈。汪机医案按：汪机医案本案患者面光如胞，腹大如箕，脚肿如槌，表明水湿泛滥已遍上中下三焦，饮食亦减少，常医治来，必当急治其标，故所经之医，或曰淡渗，或曰通利，不足怪也。汪氏诊治之高明，就在于他从患者脉象得到启示，患者脉来浮濡而缓，两尺尤弱，知病本非脾虚不运，乃因肾阴不足，阴虚水聚。此理后人多不理解，惟方药中先生得其旨趣，治肝硬化腹水提出“阴虚水蓄”之说，与汪氏本案之旨契合。汪机医案按：患者由于贪于酒色，损及肾阴，阴损及阳，不能温化水饮而导致水湿内停，脉现浮濡，肾阴阳俱虚，故两尺俱弱。此时渗利则进一步伤阴，加重其虚；益气而治不及肾，于事无补。故汪氏处方用六味地黄汤滋补肾阴，另用四物汤配伍黄柏、木通及人参、白术、陈皮等益气健脾之品以治其本，肾气充盛则气化功能正常，水液就会通利下行，诸症自然向愈。汪机医案按：薛己医案薛己（公元1488－1558年），字立斋，明代吴县人。己幼承家学，初为疡医，后以内科驰名。学术思想脾肾并重临床治疗擅长温补留下大量的医案，为明代一大临床学家。对后世的影响：重视脾胃与东垣相同重视肾命，源自钱乙、王冰张景岳、赵献可创立“命门相火”说李中梓创“先天本后天”论提供了丰富的临床资料可靠的理论依据薛己医案案一咳嗽儒者张克明咳嗽，用二陈、苓、连、枳壳，胸满气喘，清晨吐痰，加苏子、杏仁，口出痰涎，口干作渴。余曰：“清晨吐痰，脾虚不能消化饮食也。胸满气喘，脾虚不能生肺金也。涎沫自出，脾虚不能收摄也。口干作渴，脾虚不能生津也。”遂用六君、炮姜、肉果补脾，更用八味丸以补土母而愈。《内科摘要卷上·脾肺亏损咳嗽痰喘等证》薛己医案按：肺气壅实亦可见到咳嗽胸满，吐痰口干渴，故前医以顺气化痰方药治之，不能取效的原因，在于对“清晨吐痰”这个关键症状认识不清。大凡脾气亏虚，必然营卫生化不足，清晨睡醒，阳气出表以司运动，相应人体内部阳气反显不足。痰涎不得阳气温运，悉壅塞上泛，故清晨咳吐较重。口干渴，亦非实热证所独见，脾气一虚，不能运化水湿，布散津液，就会口干作渴，水湿反而停聚，化生痰湿，所以口干和吐痰，其症虽异，病理实一，故用六君加减而取效。薛己医案案后提出八味丸补火生土的治则，可谓薛氏所独创。在明以前，补土之母的概念一般认为是补心火。因此，薛氏是在许学士的刍议之后，以大量病案肯定这一治疗原则的医家，这一理论的提出，对后来解决许多疑难病例很有指导意义。按：薛己医案案二癥瘕一妇内热作渴，饮食少思，腹内近左初如鸡卵，渐的四寸许，经水三月一至，肢体消瘦，齿颊似疮，脉洪数而虚，左关尤甚，此肝脾郁结之证。外贴阿魏膏，午前用补中益气汤，午后用加味归脾汤，两月许，肝火少退，脾土少健，仍予前汤送六味地黄丸，午后又用逍遥散送归脾丸。又月余，日用芦荟丸，以大皂角、青黛、芦荟、朱砂、麝香各3g，另以干虾蟆用皂角等分烧存性，同为末，蒸饼丸如麻子大，每日一服，空腹以逍遥散下，日晡以归脾汤下，喜其谨疾，调理年余而安。（《古今医案按·卷九·女科》）薛己医案按：气滞血瘀，内生癥瘕，大至于四寸有余而闭阻经脉，致月经衍期，有实邪在内，宜攻去之。但久病正气不支，先需调补气血，午前以补中益气汤以补气，再用六味地黄补肝肾之阴。三月余，正气稍复，再施攻击，朝用芦荟丸以攻癥瘕，夕用归脾汤补养血气，用逍遥散送服芦荟丸者，欲其行散速耳。立斋治病，善用温补，即使用攻击之药，亦处处顾护正气。薛己医案孙一奎医案孙一奎（公元1522－1619年），字文垣，号东宿，别号生生子，明代休宁（今安徽省技安县）人。理论方面提出命门相火为两肾之间的动气，以证明相火属右肾之非。对古代医家的认识“仲景不徒以伤寒见长，守真不独以治火要，戴人不当以攻击蒙讥，东垣不但以内伤树绩。阳有余，阴不足之论，不可以疵丹溪，而樱宁生之长技，亦与诸公并称不朽。”案一气虚中满舜田臧公，吴车驾涌澜公岳也，年将六旬，为人多怒多欲，胸膈痞胀，饮食少，时医治以平胃散、枳术丸、香砂丸，不效。复以槟榔、三棱、莪术之类日消之，而大便溏泻，两足跟踝皆浮肿，渐及两手背，医又以其手足浮肿而认为黄胖者，以针砂丸与之，肿益加，面色黄且黑，自二月医至八月，身重不能动止，又有以水肿治者。车驾公雅善予，因延诊之，脉沉而濡弱，予曰：此气虚中满证也，法当温补兼升提，庶清阳升，则大便可实，浊阴降，则胸膈自宽。以人参、白术各9g，炮姜、茴香、陈皮各3g，茯苓、黄芪各6g，泽泻、升麻、肉桂、苍术、防风各2.1g，三十帖而安。孙一奎医案案一气虚中满客有疑而诘予曰：此证，诸家非消导则淡渗，而先生独以温补收功，腹中积而为满为肿者，从何道而去也。子曰：胀满非肿满比也，故治不同。肿满由脾虚不能摄水，水渗皮肤，遍身光肿；今胀满者，先因中虚，以致皮胀，外坚中空，腹皮胀紧象鼓，故俗名鼓胀。盖由气虚以成中满，若气不虚，何中满之有，气虚为本，中满为标，是以治先温补，使脾气雄运，则清浊始分，清浊分而胀斯愈也。《孙氏医案·三吴治验》孙一奎医案按：《灵枢·经脉》篇云：“胃中寒，则胀满；足太阴虚，则鼓胀。”本病的胀痛，则近于此，脾胃为人身之枢，升清降浊悉由之。脾气不运升降失调，必为虚胀。脾胃虚则肝气乘之，因而多怒多欲。时医不察病因，日以消食导滞之品治之，更甚者以三棱、莪术之类日消之犯虚虚实实之戒，此为一误。渐有大便溏泄全身肿胀，认为是黄胖，以针砂丸消肿，此为二误。屡经医误，以致中土败坏，阳不制阴，脉濡弱而面色黄且黑矣。孙一奎医案“气虚中满”的辨证恰中病机，因而理中汤合补中益气汤加减，三十余剂而获效。疾病至虚有盛候，必须采用塞因塞用的办法，此证亦一范例。脾胃虚弱的治疗，东垣喜用品味多，药量轻的处方法，切实可用。如本案除参术各9g外，余药量仅2.1g，亦是孙氏善学东垣的明证。孙一奎医案按：案二虫证叶润斋，年近四十，心膈嘈杂，好啖肉，尤好鸡，一日不能缺，缺即身浮力倦，神魂无措，必急得肉乃已。见则大嚼，及入腹，腹又大痛，痛极则吐酸水稠涎，然后定。稍定又思肉啖也。其痛苦之态、叫喊之厉难状，见者酸鼻，而润斋则甘心焉，市人威以为祟，或有喻之者曰：“古云：与其好肉而受痛，孰若绝肉以无楚也。久病脾虚，肉入难化，故使作痛，此妇人女子且知之，汝丈夫独不慎，何哉？”润斋曰：“吾岂不知绝肉之为愈也，盖痛虽苦尚能熬，若嘈杂则通身淫淫苏苏，左右无可奈何，手足无所把捉，倾刻不能自存，有近于死不能熬，急需肉少苏，吾岂纵口求痛哉？不得己也！”孙一奎医案乃翁延余为诊，六脉大小不等，观其色，唇红脸黄，予曰：“按色脉，乃虫症，非祟也。予能拯之。”先与雄黄丸一服，不效。改用腻粉五分，使君子一钱为末，用鸡子打饼，五更空心饲之，辰刻下长蛲十条，内有二大者，长尺有足，首贯尾皆红，下午又下小虫百余，自此再不喜肉，而嘈杂良愈。《赤水玄珠·孙氏医案》孙一奎医案案二虫证按：此案症状奇特少见，绝不同于一般的脾虚不适、食入作痛等证，诸人不识病原以为祟证，而孙氏以患者脉来大小不一、唇红脸黄等症状，准确地诊为虫证，从而抓住了治好此疑难之病的关键。开始治疗时，投雄黄丸无效，孙氏却并不轻易地改弦易辙，而果断地改用虽有大毒，但杀虫力亦强的腻粉，又配伍杀虫圣药使君子以加大药力，鸡子打饼、空心服用都是为诱使虫来食之。如此服用果真收到了五更服药，辰时即打下虫来的良效，并由此彻底治愈了患者的奇异怪证。孙一奎医案王肯堂医案王肯堂（约公元1551——1631年），字宇泰，号念西居士，明代金坛人，享年八十余岁。著作主要有《六科准绳》（包括《证治准绳》、《类方》、《伤寒准绳》、《女科准绳》、《儿科准绳》、《疡科准绳》）。医学思想和具体主张，无显著的特点和创见，但其书搜罗较广，整理较严，议论持平，选方精审，颇为一般临床医生所喜读。其医案的书写，正叙为文，详于方药，略于辨证过程，最适合临床医生模仿学习。胁肋泡疮案一人六月途行，受热过劳，性又躁急，忽左肋痛，皮肤上一片红如碗大，发水泡疮三五点，脉七至而弦，夜重于昼，医作肝经郁火治之，以黄连、青皮、香附、川芎、柴胡之类，进一服，其夜痛极，且恶热。次早视之，皮肤红大如盘，水泡疮又加重三十余粒。医敷以水调白矾末，仍与前药加青黛、龙胆草进之，夜痛益甚，肋中如钩摘之状，次早视之，红及半身矣，水泡又增至百数。王肯堂医案乃求予为定一方，以大瓜蒌一枚，重30－60g者，连皮捣烂，加粉草6g，红花1.5g，进药少顷，即得睡，乃觉已不痛矣。盖痛势已急，而时医执寻常肝病正治之剂，又多苦寒，愈添更其燥，故病转剧。水泡疮多于外者，肝经郁既久，不得发起，乃侮所不胜，故皮腠为之馈也。瓜蒌味甘寒，经云：“泄其肝者缓其中。”且其为物，柔而滑润，于郁不逆，甘缓润下，又如油之洗物未尝不洁也，此其所以奏效之捷也。王肯堂医案胁肋泡疮案按：《素问·至真要大论》曰：“微者逆之，甚者从之。”言病势鸿张之时，直折以苦寒，则反激其暴烈之性，故宜从其病性而取之，譬犹兵家之出战，必避其锐气也。此人素性暴躁，又加受热过劳，郁热于里，无以发泄，遂走肝经，夺路而出，发为皮肤疮疹，此邪有外出之机也。当此之时，宜宣宜散，以助热邪全发，而前医反以苦寒直折，愈添其燥，郁火不得外发，反而内攻，故疼痛愈甚，水泡大增。王肯堂医案按：王氏只用瓜蒌一味为主药，《本草纲目》云：“瓜蒌润肺燥，降火，治咳嗽，涤痰结，利咽喉，止消渴，利大肠，消痈肿。”可见其利气宽胸，消肿散结，外治痈肿，内治郁火，且瓜蒌味甘，恰能缓肝之急，其质油腻，柔可克刚，恰治肝火之刚峻，用之为君，正合病机，再稍佐以红花，亦有至理。《本草衍义补遗》云：“红花多用则破血，少用则养血。”多用则辛温走散，破血通经，少量使用可舒肝郁，助血海，和血养血，能补能泻。此正可养血柔肝，红花亦有止痛消肿的作用。药虽三味，其效若神。王肯堂医案