护理常规

症状护理常规休克【观察要点】1、观察生命体征、尿量及神志变化。2、观察面色、皮肤及末稍循环情况。3、低血容量性休克的患者应观察出血情况。【护理措施】1、专人护理，详细记录病情变化及治疗、护理措施。2、立即采取休克（中凹卧位）体位，头偏向一侧。头胸部抬高10°~20°下肢抬高20°~30°。3、保持呼吸道通畅，吸氧（氧流量4—6L/min）。4、开放静脉通道，备血，遵医嘱做好输液、输血准备。5、安全护理：烦躁或神志不清的病人应加床栏防坠床，妥善固定和约束输液肢体。6、注意保暖，保持病房安静。7、备齐抢救药品及物品，做好抢救准备，必要时做好术前准备。8、安慰患者及家属，做好心理护理。昏迷【观察要点】观察生命体征、瞳孔大小、对光反射、意识情况及尿量。【护理措施】1、专人护理，严密观察病情，做好抢救准备。2、患者取平卧位，保持呼吸道的通畅，头偏向一侧，舌后坠时用舌钳将舌拉出。3、每2-4小时翻身拍背一次，及时吸痰，预防肺部并发症。4、基础护理：（1）眼部护理：患者眼睑不能闭合时，应涂以抗生素眼膏加盖湿纱布，经常保持湿润及清洁。（2）口腔护理：每日口腔护理2-4次。口唇干燥时，涂以石蜡油。（3）皮肤护理：保持皮肤清洁干燥、床单元平整、无皱褶，定时翻身，预防压疮。5、安全护理：躁动不安者必要时应用保护带，防坠床。注意保暖，防止受凉。有抽搐时防舌咬伤，有活动假牙取出。6、保留导尿，记出入量，保持会阴清洁。7、各种管道护理：妥善固定，标识清楚，保持通畅，严格无菌操作。8、遵医嘱正确给予药物治疗。9、心理护理：主要针对病人家属。发热【观察要点】观察生命体征的变化，注意热型病程及伴随的症状，观察降温效果。【护理措施】1、卧床休息，高热（39.0-40.9℃）者绝对卧床。保持室内空气清新，定时开窗通风，保持适宜的温湿度。同时注意保暖，避免受凉。2、体温在39℃以上者每四小时测量一次；体温在38.9-38.0℃者每日测量四次；体温在37.9-37.5℃者，每日测量三次（06:00、14:00、18:00），正常后每日测量三次测量三天。观察有无寒颤，体温高于39℃以上者，遵医嘱给予物理或药物降温，半小时后复测体温并观察降温效果。3、做好口腔护理，保持口腔清洁。4、加强皮肤护理，及时擦干汗液，更换衣服。5、安全护理：谵望、意识障碍时应加床档或适当约束；高热惊厥时注意防止舌咬伤。6、采集标本：在使用抗生素前及使用抗生素5天后。7、补充营养和水分：进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，每日不低于2500-3000ml。8、做好心理护理。水、电解质平衡失调【观察要点】1、观察生命体征、尿量及神志、精神状况。2、观察皮肤弹性，粘膜湿润度、静脉充盈度。3、观察电解质的变化。【护理措施】1、按妇科、产科一般护理常规护理。2、了解病史，根据病情遵医嘱选择不同药物，尽快纠正原发病症。3、根据医嘱进行心电监护，血气分析。4、密切观察皮肤弹性，粘膜湿润度、静脉充盈度，注意病情变化，注意记录出入量，观察尿的性状，每小时尿量小于30ml时，及时通知医生。5、保证输液通畅，根据病情及药物性质调节输液速度，观察药物疗效。6、治疗时按补液原则进行，一般“先晶后胶”，“先盐后糖”，如有血容量降低，首先用平衡液或胶体溶液扩充血容量，改善微循环和肾功能。7、加强基础护理及心理护理，做好各项护理记录。压疮【观察要点】观察受压部位血运情况及皮肤完整性。【护理措施】1、做好病人的评估，对危重病人及有发生压疮高度危险者，尽早采取积极的预防措施。2、压疮预防方案：（1）保持床单元清洁、干燥、平整。（2）建立翻身记录并严格做好床头交接班。（3）做到“七勤”：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤换洗、勤整理、勤检查、勤交代。（4）更换体位2-4小时一次，或根据皮肤受压程度增加翻身次数，动作要轻柔，避免拖、拉、推动作，防止损伤皮肤。（5）长期卧床及显著消瘦者，骨隆突及肢体易受压处应垫以软枕、气圈、或使用气垫床、海绵垫，以减轻局部长期受压。对水肿及肥胖者不宜应用气圈，可用软垫。3、发现皮肤压疮，无论是院内发生或入院时带入，均要及时登记，24小时内报告护理部。4、压疮处理对策：（1）用温热毛巾擦洗及按摩骨隆突、受压处，每日至少2次。（2）局部红肿者，用50%硫酸镁溶液或75%酒精湿敷，以促进其吸收及消散，并可酌情增加翻身及按摩次数。（3）有水泡者在无菌操作下，用注射器抽出泡内渗液后，涂2%碘酊、75%酒精脱碘，盖无菌纱布，并予包扎或用腹带固定。（4）新鲜伤面未感染者，应用适当抗菌药液或乳膏，每日数次，保持创面清洁。（5）可采取理疗，如红外线、烤灯，2-3次/日，每次10-15分钟，照射时随时调节距离，防止烫伤，也可用激光治疗。（6）加强营养，改善饮食结构，多吃富含高蛋白饮食以利于创面愈合。大便失禁患者排便后，应立即用温水洗净。（7）密切观察病人病情变化，准确记录皮肤改变及护理措施执行情况。（8）经常巡视病房，有针对性进行心理护理。（9）当病人转科时，要详细与所转科室进行皮肤交接。（10）出院病人有压疮者要与家属做皮肤交接，交代注意事项并在护理记录单上记录。抽搐【观察要点】1、有无发作前兆，如脾气急躁、易激动等。2、神志、瞳孔及生命体征。尤其是呼吸形态如频率、深度、节律及发绀情况。3、抽搐发生的部位、性质、持续时间、频率，以及发作时伴随的症状及异常情况。4、用药效果及不良反应，如安定、苯巴比妥钠的呼吸抑制作用，尤其是年老体弱者。【护理措施】1、对局限性肌肉抽动及功能性抽动，可采取分散注意力、休息、放松肌肉等方法。2、绝对卧床休息，专人护理，病室保持安静、舒适。3、备齐急救药品和物品，配合抢救。4、全身性抽搐发作时护理：（1）保持呼吸道通畅：抽搐发作时解开病人衣领、裤袋以减轻呼吸困难；仰卧并头偏向一侧，清除口鼻腔分泌物，避免窒息及吸入性肺炎；低流量氧气吸入。出现呼吸困难时，做好气管切开、人工呼吸机辅助呼吸等准备。（2）安全护理：移开周围可能造成身体伤害的物品、家具。床边加床栏，防止坠床。义齿取出，上下臼齿之间放压舌板或毛巾等，防止舌咬伤。抽搐时不可用力按压病人的肢体，以免发生骨折或脱臼。（3）配合抢救：癫痫持续状态时，应用止惊药物，常用的有安定、苯巴比妥钠、水合氯醛等。推注安定时，应在5-10分钟内推完，以快速终止发作。因癫痫持续状态继之易伴发热、呕吐、白细胞增高和酸中毒，应抽查血糖、电解质等。及时纠正水、电解质紊乱。水合氯醛灌肠时，针管内药液推注完后要适当注入少量空气以确保肛管中的药液全部注入直肠。（4）减少刺激：病室保持安静，室内光线均匀、柔和，避免阳光照射，避免搬动病人，护理操作尽量集中，各种动作包括走路、说话都要轻柔、低声。5、心理护理:讲解产生抽搐的原因、治疗方法等，使其参与治疗，消除紧张，保持平静。咯血【观察要点】1、观察咯血的颜色和量、持续时间及频率。2、观察窒息的先兆症状及生命体征、神志、尿量、皮肤及甲床色泽。【护理措施】1、一般护理：卧床休息，平卧或患侧卧位，平卧位时头宜偏向一侧。进温凉、无刺激性半流质饮食。2、保持呼吸道通畅。3、患者突然出现胸闷、躁动、呼吸困难、咯血不畅时，应立即将患者臀部垫高，头低位。轻拍健侧背部，排出血块，保持呼吸道通畅。4、做好抢救准备：准备好吸引器、氧气、气管切开包、呼吸兴奋剂、输血用物等，备血。5、大咯血窒息的抢救：应立即取头低脚高俯卧位，轻拍背部并迅速挖出或吸出口、咽喉、鼻部血块，无效时行气管插管或气管切开，解除呼吸道阻塞；高浓度氧疗；必要时按医嘱使用呼吸兴奋剂、止血剂等。6、心理支持：保持患者安静，给予精神安慰，消除恐惧与顾虑，防止情绪波动再度引起咯血。鼓励患者轻轻咳出血液，必要时应用镇静剂。7、健康教育：（1）少到公共场所。注意保暖，随时添加衣物，防止感冒。注意通风，保持室内空气新鲜。（2）防止剧烈运动，避免剧烈咳嗽。（3）如出现呼吸道感染，应早诊断、早治疗。（4）注意饮食调节，忌辛辣、刺激性食物，禁食过热、过硬、油炸食品。（5）尽量不吸烟、饮酒。（6）保持心情愉快，参加适量文体活动。疼痛【观察要点】1、引起疼痛的原因、部位、性质。2、疼痛的程度、疼痛的缓解方法及伴随的症状。【护理措施】1、建立良好的护患关系，尊重病人，保持病室安静。2、在减少和消除引起疼痛原因的基础上采取以下方法减轻或缓解疼痛。（1）药物止痛：遵医嘱使用镇痛药物，药物剂量应个体化，应用PCA装置，控制止痛剂的用量，缩短给药间隔，减少药物不良反应。（2）物理止痛：应用冷、热疗法及按摩、推拿等止痛措施，减轻局部疼痛。（3）针灸止痛：由医生根据疼痛的部位，针刺不同穴位以达到止痛目的。3、心理护理：与患者建立信赖关系，尊重患者对疼痛的反应，减轻心理压力；通过听音乐、有节律的按摩、深呼吸、指导想象等方法分散患者注意力。4、健康教育：指导患者学会面对疼痛，掌握减轻或解除疼痛的目的。产科护理常规（一）产前护理【观察要点】1、孕妇产兆（宫缩、阴道流血、流水等情况），胎心、胎动及血压。2、神志及心理状态。【护理措施】1、热情接待孕妇，测生命体征、称体重、听胎心和进行腹部、阴道检查(有产前流血等特殊情况例外)，正确填写产科入院病历，及各种记录。通知医生。1、详细介绍住院相关制度,向孕妇讲解分娩先兆及产程进展的一般规律。宣传母乳喂养的相关知识。2、新入院孕妇每日测量体温、脉搏二次（6：00、14：00），连续三天；体温在39℃以上者每四小时测量一次；体温在38.9℃--38℃者每日测量四次；体温在37.9℃--37.5℃者，每日测量三次（6：00、14：00、18：00），正常后每日测量三次连续三天。三天后一般患者每日14：00测体温、脉搏一次。如发热者按发热护理常规。3、测血压1次/日，听胎心1次/4小时，临产后听胎心1次/2小时，其它特殊情况遵医嘱。5、指导孕妇左侧卧位，教会并督促其自数胎动3次/日，有异常及时通知医护人员。6、每周测体重一次或遵医嘱。7、遵医嘱指导孕妇合理饮食,充分休息。8、密切注意产兆：有规律宫缩，初产妇宫口开2cm左右，经产妇宫口开1cm左右可送至产房待产，进产房前填全病历，转运交接单。有妊娠合并症或并发症者应用平车推送。9、心理护理:缓解孕妇紧张、焦虑心理。（二）产后护理【观察要点】1、产妇面色、宫底高度、阴道流血、膀胱充盈及排尿、排便情况。2、产妇乳房泌乳、母乳喂养、会阴伤口、恶露的量、色及气味。3、产妇饮食及活动量、卫生、心理状况。【护理措施】1、产妇回至病房，详细了解分娩情况，核对交接单并查看有无特殊医嘱。2、回室后2小时内按压宫底四次，注意阴道流血量。如有异常及时汇报医生处理，计量产妇24小时出血量。3、鼓励产妇多饮水、4小时鼓励产妇排尿、6小时小便不能自解者，应诱导排尿或遵医嘱导尿。4、测体温、脉搏3次/日，正常者三天后改1次/日，发热者按发热护理常规。5、产前或产时有一次血压＞130/90mmHg者，回病房后连续测血压三次(1次/30分钟)，有异常报告医生，遵医嘱测血压。6、卫生指导:指导产妇保持皮肤及会阴部清洁。有会阴缝线者，会阴擦洗2次/日连续3天，观察会阴伤口情况，保持外阴清洁。保持室内空气新鲜。7、指导母乳喂养体位、乳房护理、手法挤奶及母乳喂养有关知识宣教。8、饮食指导：给予半流质饮食，24小时后遵医嘱改为普食，予饮食指导。9、运动指导：鼓励产妇勤翻身，产后6小时后可酌情下床活动。给予安全指导。10、出院指导：指导母婴护理注意事项。（三）母婴同室护理【观察要点】1、产妇哺乳过程。2、新生儿面色、呼吸、吃奶及大小便情况。【护理措施】1、热情接待产妇，安置床位，介绍病房环境、设施以及病区有关制度。2、保持室内整洁、舒适、安全。每日有效开窗通风二次。3、进行母乳喂养知识宣教，母乳喂养体位、乳房护理等知识指导，帮助产妇树立喂哺的信心。适时评估母乳喂养存在的问题。4、指导、督促产妇做产后体操，进行产后康复运动。5、向产妇讲解新生儿常见生理现象(新生儿体重下降，生理性黄疸、乳腺肿大，假月经等）。6、向产妇及家属介绍母乳喂养支持组织。7、