copd病例

1COPD病例讨论中南大学湘雅医院呼吸内科2患者李xx，男，55岁。入院日期：2010年2月26日主诉：–反复咳嗽、咳痰13年，气促8年，加重伴嗜睡半个月。3病史患者97年起出现受凉后咳嗽、咳痰。上述症状每年反复发作、冬春季好发，每年发作约3个月。03年1月起咳嗽、咳痰发作时伴呼吸困难，体力劳动后出现气促，休息后可缓解。均在当地医院住院治疗。今年2月初受凉后咳嗽再次加重，痰量增多，为白色脓痰，呼吸困难较前加重，出现昼夜颠倒，头痛、嗜睡、呼之不应，在当地住院10余天疗效不佳来我院诊治。吸烟30年，40支/天。有“银屑病”、“高血压病”史。4体查T36.8℃，P85次/分，R28次/分，BP167/98mmHg慢性病容，嗜睡，颜面潮红，双球结膜水肿，颈静脉充盈，桶状胸，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿罗音及少量哮鸣音，心率85次/分，率齐，腹平软，肝脾未扪及，双下肢轻度凹陷性浮肿。5门诊资料：实验室检查血常规（02.26）：WBC6.0×109/LHB162g/LPlt60×109/LN90.6%血气分析：pH7.408PaCO266mmHgPaO259mmHgHCO341.6mmol/LBE17mmol/L电解质：Cl90.8mmol/LCO236.7mmol/L6目前诊断1：慢性支气管炎急性发作肺气肿肺心病Ⅱ型呼吸衰竭肺性脑病呼酸代碱2：肺部感染3：原发性高血压病（3级极高危）4:银屑病√?√√√√？√7诊疗计划—检查计划三大常规肝肾功能、电解质胸部影像学：X线CT肺功能痰培养+药敏（细菌、真菌）心电图心脏彩超腹部B超√√√√√√×××8胸部X线9肝肾功能：TP54.1g/LAlb18.6g/LGlb15.5g/L谷丙48.7u/L谷草52.8u/L血糖：8.63mmol/L电解质：Cl89.4mmol/LCO238.5mmol/L大便常规、尿常规：正常ECG：肢导联低电压10修正诊断1：慢性支气管炎急性发作肺气肿肺心病Ⅱ型呼吸衰竭肺性脑病呼酸代碱2：肺部感染（HCAP）3：原发性高血压病（3级极高危）4:银屑病11诊疗计划——治疗计划抗感染：药物选择——经验治疗感染部位、分类、严重程度、基础疾病、机体状况、抗生素剂量、用法氧疗祛痰、平喘右心衰的治疗机械通气营养支持治疗12治疗实况泰能1.0q8h，左氧0.5qd沐舒坦60mgivq8h，细辛脑可必特＋普米克令舒雾化吸入q8h甲强龙40mgbid静滴3天盐酸精氨酸20gqd护肝、制酸扩血管：单硝酸异山梨醇抗凝：低分子肝素钙4100uihqd营养支持：氨基酸、脂肪乳无创通气：BiPAP15－4cmH2O13讨论治疗缺陷？14病情发展经过：3月2日患者仍有嗜睡、发绀、肺部湿罗音增多血常规：WBC4.9×109/LHB138g/LPlt65×109/LN90.3%血气分析：pH7.332PaCO288.5mmHgPaO260mmHgHCO346.8mmol/LBE21mmol/L痰培养：鲍曼不动杆菌：阿米卡星，左氧15讨论二病情加重的原因诊断、治疗的修改16治疗更改抗生素：舒普深2.0q8h，左氧0.5qd有创通气：经鼻气管插管SIMV：压力支持20cmH2O，PEEP5cmH2O，FiO255％支气管镜检：吸痰、注药：阿米卡星鼻饲：能全力镇静：丙泊芬，咪唑安定17检查——BRWBCHBPltN02.266.0×109/L162g/L60×109/L90.6%03.024.9×109/L138g/L65×109/L90.3%03.092.7×109/L123g/L38×109/L90.5%03.1012.5×109/L129g/L79×109/L97.3%03.1517.9×109/L120g/L308×109/L85.8%18血气变化pHPaCO2PaO2HCO3BE3.37.38982.98250253.47.4755813542.9193.57.25982.46336.8103.87.27459.78127.713.107.338774741.71619检查肝功能：02.27：ALB38.9g/LGLB15.9g/L03.09：ALB27.5g/LGLB26.0g/L培养加药敏：6次均示鲍曼不动杆菌，对丁胺卡那霉素敏感，左氧中敏，其余全耐药。痰真菌培养显示无真菌，涂片未见霉菌革兰氏染色：一次G+，3次未见细菌20检查胸片示肺部感染无明显吸收且有逐渐加重趋势21讨论三病情加重的原因诊断？VAP治疗方案？22治疗更改－3月10日抗生素：阿米卡星0.4bid，马斯平2.0q12h机械通气——气管切开，SIMV沐舒坦150mg静滴q8h输白蛋白23病情发展经过症状无改善，发绀明显，浮肿加重，SaO2波动在70－85％，机械通气SIMV：PEEP10cmH2O，FiO2100%3月15日改抗生素：美平1.0q8h，莫西沙星0.4qd，大扶康400mgq12h血气分析（3.17）：pH7.314PaCO270.2mmHgPaO243mmHgHCO335.6mmol/LBE9mmol/L24病情发展经过痰培养加药敏：10次均示鲍曼不动杆菌：对阿米卡星敏感，左氧中敏，其余全耐药。2次嗜麦芽窄食单胞菌：阿米卡星、左氧、SMZ、舒普深敏感痰真菌培养显示无真菌，涂片未见霉菌25患者痰培养均为耐药细菌、肺部感染抗生素治疗效果不佳需寻找下一步治疗方案