实习四血栓与止血的检测2

实验诊断实习四血栓/止血及红细胞沉降率检测目的要求掌握止血与凝血障碍常用实验室检查项目及其临床意义熟悉引起止血与凝血障碍的原因了解出血性疾病的实验室诊断步骤及常用检查方法的原理和临床意义了解红细胞沉降率的测定方法和正常值，掌握其临床意义生理止血血管因素--血管收缩，损伤后即刻反应血小板因素--血小板血栓形成凝血因子--凝血途径启动，纤维蛋白凝块形成与维持初期（初级）止血二期（次级）止血4止血神经相血管相PLT相S出血血管损伤血管因素血小板因素粘附，聚集释放反应内皮细胞损伤效应血管收缩止血凝血因素纤维蛋白形成vWFTFFⅫTXA2PF35-TH凝血酶原凝血酶纤维蛋白原凝血活酶外源性凝血系统激活内源性凝血系统激活纤维蛋白形成启动凝血系统正常的止血凝血机制经典凝血反应过程三个阶段：凝血酶原激活物形成凝血酶形成纤维蛋白形成两个途径抗凝系统－－防止凝血过度纤维蛋白溶解系统(纤溶)－分解纤维蛋白（原），清除血管内纤维蛋白沉积－－保持血流通畅生理止血－－动态平衡止凝血障碍性疾病血管壁结构与功能异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常循环中抗凝物质增加纤溶系统异常复合性止血机制异常一期止血缺陷二期止血缺陷纤溶系统缺陷止凝血障碍的实验检测血管壁和内皮细胞的检查出血时间测定束臂试验血管性血友病因子检测血小板数量和功能的检查血小板数量：血小板计数、形态血小板功能：血小板粘附、聚集、释放凝血因子内源性：活化部分凝血活酶时间(APTT)测定外源性：凝血酶原时间（PT）测定因子活性测定抗凝蛋白测定：抗凝白酶Ⅲ测定，蛋白C测定等纤溶系统检查循环抗凝物质的检测出血性疾病常用检查项目正常参考值影响因素血小板计数100－300×109/L血小板数量PT11一I3sec外源性凝血因子，抗凝物质APTT30一45sec内源性凝血因子，抗凝物质3P试验阴性DIC血块退缩试验1/2~l小时开始退缩24小时完全退缩血小板数量和功能，纤维蛋白原含量，红细胞比积束臂试验出血点数≤10个血小板数量和功能，血管壁完整性出血时间6.9±2.1min血小板数量和功能，血管壁完整性纤维蛋白原定量2一4g/L纤维蛋白原含量DIAGNOSISOFBLEEDINGDISORDERS(1)PTAPTT–NPLT–NBleeding•SeverefactorVIIdeficiencyNobleeding•MildfactorVIIdeficiency•Useoforalanticoagulants•VitaminKdeficiencyPT–ProthrombintimeAPTT–ActivatedpartialthromboplastintimePLT–PlateletcountDIAGNOSISOFBLEEDINGDISORDERS(2)PT–NAPTT–PLT–NBleedingNobleeding•DeficiencyoffactorXII,HKorPK•Lupusanticoagulant•PresenceofheparinMainlyinjury-related•SeverefactorXIdeficiency•MildtomoderatehemophiliaAorBUnprovokedMinor•VWDMajor•SeverehemophiliaAorB•Severe(type3)VWD•AcquiredinhibitortofactorVIII•AcquiredVWDDIAGNOSISOFBLEEDINGDISORDERS(3)PT–APTT–PLT–NBleeding•Afibrinogenemia•SeveredeficienciesoffactorII,VorX•CombinedfactorsV&VIIIdeficiency•CombineddeficiencyofthevitaminK-dependentfactors•AcquiredinhibitorstofactorsIIorV•AcquiredfactorXdeficiency(amyloidosis)Nobleeding•Hypofibrinogenemia•MilddeficienciesoffactorII,VorXDIAGNOSISOFBLEEDINGDISORDERS(4)PT–APTT–PLT–Bleedingornobleeding•DIC•Liverdisease•Lupusanticoagulant束臂试验－－又称毛细血管脆性试验原理：用血压计的压脉带保持一定压力，压迫静脉回流－－部分血液回流－－增加毛细血管内血流对血管壁的侧压力－－在规定的部位和规定的范围内观察皮下出血点的数量－－测定毛细血管对压力的抵抗程度器材：血压计硬纸板(圆形，半径2.5厘米)听诊器米尺方法血压计袖带上臂加压8min在前臂屈侧直径5cm圆圈内计数出血点(收缩压+舒张压)÷2－－主要反映毛细血管壁结构和功能，也与血小板质和量有关操作:1.在前臂屈侧肘弯下4厘米处画一半径2.5厘米的圆圈，仔细观察圈内皮肤有无血点，如发现出血点则以蓝墨水笔标出2.用血压计袖带束于该侧上臂，先测定血压，然后使血压保持在收缩压和舒张压之间，持续8分钟后解除压力(或用止血带缚扎上臂，仅能阻断静脉回流，而不阻断动脉血供)3.待皮肤颜色恢复正常(前臂上举约2分钟)后，计数圆圈内皮肤出血点的数目(要减去原有的出血点数)加压后无新出血点或新增出血点不超过10个为阴性(成年男性出血点5个,儿童和成年女性10个)新出血点超过10个为试验阳性新增出血点50个为强阳性阳性－－毛细管管脆性增加正常参考值临床意义:正常人多为阴性血管壁结构和(或)功能缺陷：遗传性出血性毛细血管扩张症过敏性紫癜单纯性紫癜及其他血管性紫癜维生素C缺乏症、败血症血小板的量和(或)质异常：原发性和继发性血小板减少症－－如ITP、AA血小板增多症、先天性(遗传性)和获得性血小板功能缺陷症其他－如vWD、抗血小板药物过量、凝血因子缺乏（严重肝病）某些非血液系统疾病也可呈阳性，如糖尿病、高血压部分正常人，尤其女性，可阳性，且无原因可查－－如血小板数量、功能与凝血因子均已证实正常，而本试验阳性，提示毛细血管结构缺陷评价：1.与血管壁的完整性，血小板的数量和功能有关2.是一项比较粗糙的实验，特异性低，实用价值局限－－成年男性阳性结果价值比女性及儿童大3.方法简便，不需特殊设备，可作为初步筛选试验4.加压期间，如上臂出现大量出血点，应立即终止试验练习题1.PT正常，APTT延长，首先考虑何种疾病？反之PT延长，APTT正常，则又为何种疾病?2.APTT延长可见于：a.血友病；b.口服华法令过量；c.DIC;d.原发性血小板减少性紫癜3.DIC时可出现：1)血小板计数减少;2)PT延长;3)3P试验阳性;4)红细胞形态不整4.PT、APTT均延长，为下列何种情况：1)重症肝炎;2)阻塞性黄疸;3)DIC;4)因子Ⅸ缺乏患者女性，27岁，反复鼻衄，牙龈出血与月经增多4月，无发热，无肝脾淋巴结肿大。实验室检查：Hbl25g/L,WBC5.8×109/L,p1t11×109/L，PT12秒，APTT延长4秒，BT3min。根据你所学的如识，首先考虑哪种疾病：A、再生障碍性贫血B、急性白血病C、原发性血小板减少性紫癜D、血友病E、DIC红细胞沉降率测定－－离体抗凝血静置后，红细胞在单位时间内沉降的速度原理:红细胞的比重较血浆大，受地心引力的影响会自然沉降，但血浆对其下沉有向上的阻遏力正常情况下红细胞膜由于胞膜表面唾液酸所具有的负电荷，使红细胞间相互排斥，彼此分散悬浮于血浆中血浆中白蛋白带负电荷球蛋白与纤维蛋白原带正电荷－－下沉的阻力较大，故沉降较慢红细胞沉降分为3期缗钱状红细胞形成期－－约数分钟至10min快速沉降期－－缗钱状红细胞以等速下降，约40min细胞堆积期（缓慢沉积期）－－红细胞堆积到试管底部血沉加快的关键是红细胞相互重叠呈“缗钱”状或积聚成堆影响红细胞缗钱状形成的主要因素血浆蛋白质－－－－已知血浆纤维蛋白原是促进缗钱状形成的最强有力的因素，而白蛋白则相反小分子蛋白如清蛋白、卵磷脂等使血沉减缓大分子蛋白如急性反应蛋白（如C反应蛋白、纤维蛋白原、触珠蛋白、铜蓝蛋白、酸性糖蛋白、抗胰蛋白酶）、免疫球蛋白、巨球蛋白、胆固醇、甘油三酯等使血沉加快急性反应蛋白增加：急性组织损伤（如急性心肌梗死）、慢性炎症（如肺结核）、慢性感染（如尿路感染）、血管胶原性疾病（如类风湿性关节炎）、恶性肿瘤、妊娠等红细胞数量和形状红细胞数量：数量减少，使总面积减少、所承受血浆逆阻力减少，引起血沉加快；数量增多使血沉减慢－－但数量太少，则影响红细胞缗钱状形成，导致血沉增快程度与红细胞数量减少不呈比例红细胞直径：直径越大血沉越快，如靶形红细胞，但球形红细胞、镰形红细胞不易聚集而使血沉减慢血沉测定方法魏氏(Westergren)法－简便实用、ICSH推荐方法、器材和操作方法应严格规范潘氏法－－用血量少（适用于儿童）－－因抗凝剂、用血量、血沉管规格、观察时间不同，所以各种方法参考值不同魏氏血沉测定法材料：魏氏血沉管：长30cm，内径2.5mm血沉架试管及试管架5m1干燥注射器抗凝剂:3.8%枸椽酸钠溶液操作：取试管1支，加抗凝剂0.5m1，静脉采血2m1注入试管中(血：抗凝剂=4:1)或用真空血沉采血管采血至2ml处立即旋转混匀将血液吸入一支清洁干燥的魏氏管中，擦去管外附着之血液，并将液面调整至0刻度线上－－不要有气泡把血沉管垂直固定在血沉架上，室温15－250C，避免阳光直射，避免风吹和振动静置1小时（恰好）后，读取并记录弯月形液面的最低点到红细胞沉降层的最上限之间的血浆段高度(以毫米数表示)－－即为红细胞沉降率魏氏法50岁：男性0～15mm／h，女性0～20mm／h50岁：男性0～20mm／h，女性0～30mm／h85岁：男性0～30mm／h，女性0～42mm／h儿童：0～10mm／h参考值注意事项1.Westergren法最适温度为18-25度－－温度室温过高（25℃）使血沉加快，可按温度系数校正；室温过低（18℃）使血沉减慢，但无法校正2.抗凝剂与血液比例为1:4－－血液凝固（血浆纤维蛋白原减少）使血沉减慢3.采血后二小时内测定完毕－－冷藏4～24h，测定前平衡至室温，并混匀后，不影响检测结果4.血沉管血沉管置血沉架上应完全直立，血沉管倾斜时，红细胞沿管壁一侧下沉，而血浆沿另一侧下降，会加速红细胞沉降－－如血沉管倾斜，沉降率增加30％5.血沉管内径应符含要求－－标准2.5mm6.血沉架应避免直接光照、移动和振动临床意义ESR是一诊断疾病的非特异性实验室指标。在排除生理性影响因素(月经期，妊娠中、晚期，老年期)之后，ESR的增快表明机体处于病理状态－炎症性疾病，组织损伤及坏死，恶性肿癌、高球蛋白血症和高胆固醇血症以及贫血均可致ESR增快动态观察疾病的活动性：如结核病，风湿热等，病变活动时ESR增快，病情好转或静止时，ESR减慢或恢复正常鉴别功能性与器质性疾病：功能性者，ESR多正常；而器质性者，ESR可增快－－如急性心肌梗塞时，ESR增快，而心绞痛时，ESR一般正常良性肿瘤与恶性肿瘤鉴别的参考：良性者ESR一般正常，恶性者多有不同程度增快凡血浆中球蛋白增高，ESR可增快－－如自身免疫性疾病、多发性骨髓瘤、慢性肾炎等疾病ESR小结ESR临床用途临床意义参考值★成年女性0～20mm／1h末成年男性0～15mm／1h末减慢增快★炎症性疾病组织损伤及坏死恶性肿瘤各种原因所致的高球蛋白血症贫血高胆固醇血症临床意义较小，血液粘滞度过高动态观察病情变化，加快示反复，反之亦然鉴别良，恶性肿瘤，加快示恶性，反之亦然反映体内血浆中球蛋白增高，应检查升高原因血沉极度增快：恶性肿瘤占半数，其次依次为风湿性疾病(约16.7%)，感染性疾病(11.7%)，肾脏病(8.3%)，结