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用人单位职业卫生监督档案单位名称：（盖章）填报日期：辽宁省卫生厅制2目录表一、用人单位基本情况表二、作业场所职业病危害情况表表三、劳动者职业健康监护情况表表四、建设项目情况表表五、用人职业卫生情况汇总表3表一、用人单位基本情况单位名称法人代表经济类型行业地址邮政编码电话传真主要产品年产量职业病危害基本情况职工总人数生产工人数接触总人数年体检人数职业病总数职业病现患应培训人数年培训人数职业卫生管理机构情况职业卫生管理机构名称专职人员数兼职人员数负责人姓名电话联系人姓名电话职业病防治管理制度落实情况序制度类别制度名称文件编号1职业病防治责任制度2职业卫生管理制度3职业病防治计划方案4职业卫生操作规程5职业卫生档案管理制度6劳动者健康监护档案管理制度7职业病危害申报制度8职业危害因素监测评价制度9新化学品和高毒物品管理制度10职业病危害事故应急救援预案11职业卫生防护设施管理制度12个人卫生防护用品管理制度13职业病危害告知制度14劳动者职业卫生培训制度15职业病人管理制度16其他制度审核人：填表人：日期：年月日4有关证明复印件粘贴处：备注：此处贴《营业执照》、法定代表人身份证、负责人身份证、联系人身份证复印件。5表二、作业场所职业病危害情况表第页，总页岗位编号车间岗位工作时间主要危害名称是否合格其他危害名称是否合格检测单位检测日期接触人数审核人：填表人：日期：年月日6表三、劳动者职业健康监护情况表第页，总页人员编号岗位编号姓名身份证号本岗上岗日期上次体检日期体检单位本年体检结果体检日期体检单位审核人：填表人：日期：年月日7表四、建设项目情况表第页，总页项目名称立项部门总投资立项时间建设阶段可研初设施工试生产投产建设周期危害程度轻微一般严重审查阶段评价单位评价报告书编号批复部门批复文件编号职业病危害预评价卫生审核职业病防护设施设计卫生审查————职业病防护设施竣工卫生验收审核人：填表人：日期：年月日8表五、用人单位职业卫生情况汇总表项目接触人数应检人数实检人数禁忌人数调离人数疑似人数确诊人数合计粉尘化学物理其他其中：合计矽尘石棉尘高毒放射其中：超标岗位农民工审核人：填表人：日期：年月日卫生监督员对上述资料进行复核，确认无误后签字。监督员：、日期：年月日9卫生监督执法文书（复印件）粘贴处：备注：粘贴《现场检查笔录》、《卫生监督意见书》、《行政处罚决定书》、《罚款收据》等。10编号：劳动者职业健康监护档案单位：姓名：建档日期：辽宁省卫生厅制11说明一、劳动者职业健康监护档案是对劳动者个体的职业健康状况的记录，历年的职业健康监护资料应归为一档，永久保存。二、劳动者职业健康监护档案应由专人、专柜保存，不得丢失或损坏。三、劳动者职业健康监护档案内容包括：１、劳动者职业史、既往史和职业病危害接触史；２、相应作业场所职业病危害因素监测结果；３、职业健康检查结果及处理情况；４、职业病诊断等劳动者健康资料。四、劳动者职业健康监护档案填写应由用人单位的专业人员按规定填写，字迹清楚、工整，应用中性碳素笔填写。五、劳动者职业史登记表是对劳动者在同一单位或不同单位工作经历的纪录，应逐年填写。六、职业病危害接触史及作业场所职业病危害因素监测结果登记表是对劳动者接触职业病危害情况的纪录。七、表四、表五分别是对劳动者职业性体检情况和历年职业病诊疗情况的记录。八、档案续填表格应按原版印刷。12一、基本情况姓名：性别：出生日期：年月日婚否：文化程度：联系电话：身份证号码：家庭住址：单位：车间：岗位：工种：职业危害因素：管理编号：体检表编号：X光片编号：既往病史：家族疾病史：月经史及生育史：参加工作时间及单位：既往接害时间及单位：上岗前安全卫生教育：本人签名：用人单位签章年月日年月日照片13二、劳动者职业史起止日期工作单位车间岗位工种有害因素个人防护证明人14三、职业病危害接触史及作业场所职业病危害因素检测结果起止年月车间岗位工种有害因素浓度（强度）防护措施备注15四、历年职业健康检查结果及处理情况体检日期期间职业危害因素检查结果结论其它异常处理结果岗前岗中离岗16五、职业病诊疗及处理情况职业病名称诊断单位诊断日期处理情况备注调离原工作治疗病退/病休告知本人（签字）17六、职业病诊疗及工伤残鉴定结果职业病名称诊断单位诊断日期鉴定结果（期、级别）伤残鉴定单位伤残鉴定日期备注18记事