髌下脂肪垫损伤

髌下脂肪垫损伤概述髌下脂肪垫损伤又称髌下脂肪垫炎或髌下脂肪垫肥厚。是由损伤或劳损及膝部其它疾患引起的髌下脂肪垫的炎性疼痛。该病以缓慢发病为特点，膝前痛及膝关节功能障碍是其主要的临床表现。多与膝关节滑膜炎并发，常被误诊为“风湿性关节炎。”局部解剖髌下脂肪垫位于髌骨尖后方的翼状皱襞外侧面，是填充于髌骨、股骨内、外侧髁与胫骨内外侧髁关节面之间的纤维层与滑膜层之间的脂肪组织。它在髌骨的正中下方，附着于髌骨尖后面的粗糙面，向下紧贴髌韧带上段的后侧，止于髌韧带下囊的后壁，呈楔形。局部解剖局部解剖在翼状皱襞中部的尖端，附着于股骨髁间窝前缘的顶部，形成粘液韧带，也叫滑膜皱襞，它将脂肪垫系于股骨。髌下脂肪垫随膝关节的屈伸运动而被上下牵拉，且伴同关节的运动随时改变形状，这一解剖特点对人体具有重要意义。局部解剖过去认为髌下脂肪垫只有填空的作用，现代研究认为这种观点是错误的。在膝关节活动中，髌下脂肪垫起到衬垫、润滑(附着在其上的滑膜可以分泌滑液)和缓冲关节软骨面摩擦的作用，可以保证膝关节良好地完成各种功能活动。病因病理正常的膝关节伸直时，髌下脂肪垫随股四头肌牵拉而向上升移；屈曲时脂肪垫也相应下降并被挤夹在股骨髁(包括髁间窝)与髌骨之间。膝关节生物力学研究认为，髌股关节从伸直位到完全屈曲，髌骨在股骨髁上向下滑动约7cm。如上下楼，当膝关节屈曲约90°时，髌股关节及作用力的峰值可达3.3倍体重，是平地行走时的7倍。病因病理膝关节屈曲度愈大，股四头肌张力也愈高，所合成的髌股关节反作用力也愈大，因而对髌下脂肪垫的挤压也越重。当伸膝时，股四头肌牵拉髌骨与髌下脂肪垫向上，以免嵌夹于胫股关节面之间，股四头肌肌力减弱，脂肪垫不能充分向上牵拉，可被夹于胫股关节面而致伤。反复创伤可引起脂肪垫内出血，进而肥厚变性，所以膝关节的反复屈伸运动是髌下脂肪垫损伤的主要原因。病因病理膝关节的直接撞击等外伤，如人自高处落地，或膝前方直接受到打击；膝关节过伸畸形，均可导致脂肪垫发生水肿，长期变为肥厚。此外，脂肪垫周围组织的炎性蔓延，特别是滑膜的炎症蔓延，也常可使脂肪垫发生炎性反应和脂肪变性，甚至发生脂肪组织破坏。病因病理髌尖后小粗面脂肪垫附着处可因急慢性损伤而引起无菌性炎症，该处是脂肪垫活动的牵拉应力集中区，其丰富的神经末梢受到炎症的化学性刺激会引起膝痛等症。长期持续性膝前痛又会继发组织痉挛，影响血液循环，加速关节内骨组织的肥大性改变。疼痛不愈，脂肪垫本身也会随之痉挛和变性，使其失去减少摩擦的作用，变性组织反而和髌韧带摩擦加剧，使髌韧带与脂肪之间出现炎症甚至粘连，从而限制膝关节的运动。临床表现起病缓慢，初起膝部不适、酸、胀痛、多走乏力、关节不稳、打软腿、易跌跤、膝冷感。症状时发时好，逐渐变为时轻时重，最后变为持续性膝前痛。个别急性突发者出现膝部软组织轻度的红、肿、热、痛现象。临床表现本病的突出特征为膝关节前部的疼痛或深部的酸痛，疼痛局限于膝前下方或膝盖周围，活动后加重，休息后减轻。膝关节接近伸直位时，疼痛明显，膝关节稍屈曲时，疼痛即可缓解。女性患者表现的较为突出，穿高跟鞋时，疼痛缓解，穿平底鞋时，则疼痛发作。常自述有膝关节被“卡住”的感觉。这是肥大的脂肪垫引起了关节功能障碍的表现，并非真正的交锁现象。临床表现膝半蹲痛和下蹲痛，不能持久屈膝，有的屈膝或久坐后因痛不易徒手站起。走不平路面痛和上下楼梯痛更突出。后者一般先有上楼梯痛，逐渐发展为下楼梯也痛，乃至需用手拉紧栏杆才能上下楼梯。多数患者感伸膝痛，因此膝关节不能完全伸直，也无法单腿负重。严重者膝关节不能伸屈，静息时也感疼痛，夜间更甚，影响睡眠。临床表现此外，膝前痛常有可能向前上方传导，引起股四头肌不适、酸胀等；向前下方沿胫骨传导，引起足背及第2-4趾不适、酸痛、麻木、麻刺痛，致个别患者足趾活动受累；向后方传导，引起腘窝不适、肿胀、酸痛、吊筋感等，影响行走。腘窝症状又常会向后下方传导，引起腓肠肌不适、酸胀、吊筋感、跟腱痛、后跟痛、跟底痛。少数患者膝冷感难忍，大热天仍需热水袋保暖。膝痛往往夏季减轻，冬季增重，有的与天气改变有关，有的无影响。诊断1、患侧下肢有明显的剧烈过伸活动的致伤史；膝关节频繁活动的劳伤史。2、膝关节内酸痛，髌骨前下部持续性钝痛为该病的主要特征。双侧对比，可见股四头肌，特别是股四头肌内侧头常发生萎缩。下肢无力，屈伸不便。3、髌骨尖下缘压痛明显，髌韧带两侧膝处压痛，髌韧带两侧均有肿胀，髌韧带与髂胫束之间肿胀向外的突出最为明显。病程较长者，在触摸两膝眼处时有皮革样的增厚或呈结节状的感觉。诊断4、膝关节过伸位时疼痛加重，髌腱松弛试验阳性。髌腱松弛试验：患者平卧，膝伸直，术者一手拇指放于内膝眼和外膝眼之间即膑韧带处，另一手掌根放在前一拇指背上，放松股四头肌(髌腱松弛)逐渐用力向下压拇指，压处有明显疼痛感。若令患者收缩股四头肌(即髌腱紧张)，重复以上作法，且压力相等，出现疼痛减轻者，为髌腱松弛试验阳性。诊断诊断5、X线检查：可见关节周围有骨质增生，关节间隙变窄等变化，有时在膝关节侧位片上，可发现脂肪垫支架的纹理紊乱，少数患者可以见到脂肪垫的钙化阴影。诊断治疗1、髌骨尖下缘压痛明显者：可令患者仰卧位，患肢伸直放松。术者立于患者右侧，左手拇食指分开，下压推顶髌骨底，令其尖部上翘。术者右手持针刀，刀口线与髌韧带纤维方向平行，针刃向髌骨尖刺，达骨面后，将刀刃转动90°使刀刃方向与髌内面平行。使针刀贴髌骨下骨面刺入，在髌尖后小粗面上切割松解，扇形摆动针体，松解髌骨粗面处脂肪垫的变性组织，必要时可配合该部封闭治疗。治疗2、髌韧带中点压痛明显，髌腱松弛试验阳性者：提示髌韧带与脂肪垫交界处有炎性粘连。令患者仰卧、屈膝90-100°，助手握患侧下肢踝关节固定，术者立于右侧，刀口线与髌韧带的纤维方向一致，针体垂直于皮肤，在压痛点处进针。刺达髌韧带与脂肪垫交界处，术者手下阻力感突然减轻时，纵行疏通剥离。然后将针体向刀口线垂直的方向倾斜针体约与髌韧带平面成15°角，刺入髌韧带与脂肪垫之间做通透剥离，扇形摆动，将髌韧带和脂肪垫之间的粘连分剥开来。然后将针体再向相反方向倾斜与髌韧带平面成15°角，重复上述手术方法，将髌韧带与脂肪垫的另一侧粘连剥离开来，出针。治疗治疗3、若髌骨下小粗面部位及髌骨与胫骨之间均有明显压痛，则反映髌下脂肪垫的损伤范围较大。治疗时应在上两个治疗部位同时松解治疗。有时也可采取双膝眼进针法操作：令患者仰卧位，患侧下肢微屈曲、腘窝下垫枕。刀口线与下肢纵轴平行，针体倾斜45°角，针尖指向髌骨尖下缘方向，于内外膝眼处进针，刺达髌骨下小粗面，紧贴骨面切开铲磨后扇形剥离。然后刀口线与髌韧带内缘平行，针体紧贴髌韧带内缘刺入髌韧带与脂肪垫之间行通透剥离法。双侧操作方法相同。治疗注意事项：1、术后注意休息，勿过度活动患侧膝关节，勿负重行走，防寒保暖。2、症状缓解后，应加强股四头肌的锻炼，恢复髌骨和股骨在运动中对脂肪垫的提携作用，以避免脂肪垫嵌入关节间隙遭到挤压而损伤。