第三节脊髓损伤的康复详解

第三节脊髓损伤患者的康复重点与难点脊髓损伤的分类脊髓损伤的康复评定方法脊髓损伤的康复治疗方法概述定义脊髓损伤（spinalcordinjury，SCI）是由各种不同伤病因素引起的脊髓结构/功能的损害，造成损伤水平以下脊髓功能的障碍。•运动障碍•感觉障碍•自主功能障碍病因–外伤性•交通事故：撞车、翻车、急刹车（美国为47.7%、英国为39%、加拿大为41.2%）•高空坠落：建筑、自杀、意外•运动损伤：体操、跳水•暴力：刀刃刺伤、弹片直接贯穿、棍棒打击–非外伤性•发育性病因：脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等•获得性病因：感染、肿瘤、脊柱退化性、代谢性及医源性疾病概述病理–原发性•伤后30分钟，脊髓灰质多处片状灶性出血•伤后3小时，灰质出血增多，出血呈离心性沿着纵轴扩展，白质中尚无明显改变•伤后6小时，灰质神经细胞肿胀溃变，急性损害位于灰质中心部位。若损伤程度严重，可累及相邻白质，出现白质出血，轴突水肿。•伤后24小时出现吞噬细胞移除坏死组织，胶质细胞增多，最终坏死组织移除后形成囊腔及神经胶质化。–继发性•损伤部位的出血、血管收缩、微血栓形成、局部缺血、缺氧、毛细血管通透性增强、水肿及肿胀等，此外还包括分子生物学的多种变化。概述分类–按脊髓损伤病因分类•外伤性•非外伤性–按脊髓损伤部位分类•四肢瘫•截瘫–按脊髓损伤严重程度分类（脊髓休克）•完全性脊髓损伤•不完全性脊髓损伤概述脊髓休克（spinalshock）–出现时间：损伤后即刻–主要表现：损伤水平以下脊髓功能消失–持续时间：数小时至数周，偶有数月之久–发生机制：高级中枢与脊髓之间的联系中断–恢复体征：出现球-肛门反射和肛门反射概述完全性脊髓损伤：指脊髓损伤平面以下的最低位骶段（S4～5）感觉和运动功能完全丧失。骶部（S4～5）的感觉功能指肛门皮肤粘膜交界处感觉和深部肛门感觉，运动功能指肛门指检时肛门外括约肌的随意收缩。概述不完全性脊髓损伤：指脊髓损伤平面以下的最低位骶段（S4～5）感觉和运动功能部分存留。•脊髓半侧损伤综合征•脊髓中央综合征•前脊髓损伤综合征•脊髓后部损伤综合征•脊髓圆锥综合征•马尾综合征•脊髓震荡概述概述主要功能障碍–运动功能障碍–感觉功能障碍–自主神经反射亢进–呼吸功能障碍–循环功能障碍–排尿功能障碍–排便功能障碍–体温调节障碍–性功能及生殖功能障碍–心理障碍康复评定•神经损伤平面的评定–运动损伤平面的评定–感觉损伤平面的评定•严重程度评定•日常生活活动能力评定–截瘫患者–四肢瘫患者•脊髓损伤平面和功能预后关系的评定•康复疗效评定康复评定•神经损伤平面的评定神经损伤平面脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。–左侧感觉平面、左侧运动平面–右侧感觉平面、右侧运动平面美国脊髓损伤学会和国际脊髓学会–关键肌(10块)–关键点(28个)–采用积分方式，严重程度可横向比较康复评定神经损伤平面——运动损伤平面运动关键肌平面关键肌平面关键肌C5屈肘肌（肱二头肌、旋前圆肌）L2屈髋肌（髂腰肌）C6伸腕肌（桡侧腕长伸肌和腕短伸肌）L3伸膝肌（股四头肌）C7伸肘肌（肱三头肌）L4踝背伸肌（胫前肌）C8中指屈指肌（指深屈肌）L5伸趾肌（足拇长伸肌）T1小指外展肌（小指外展肌）S1踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）康复评定运动关键肌康复评定神经损伤平面——感觉损伤平面感觉关键点平面关键点平面关键点C2枕骨粗隆T12腹股沟韧带中部C3锁骨上窝L1T12与L2之间1/2处C4肩锁关节的顶部L2大腿前中部C5肘前窝的桡侧面L3股骨内上髁C6拇指L4内踝C7中指L5足背第三跖趾关节C8小指S1足跟外侧T1肘前窝的尺侧面S2腘窝中点T2腋窝S3坐骨结节T3～T11第三肋间至第十一肋间S4～S5肛门周围（作为一个平面）康复评定感觉关键点康复评定•严重程度的评定美国脊髓损伤学会的损伤分级损伤程度运动和感觉功能A—完全性损伤在骶区节段S4～S5无任何感觉或运动功能B—不完全性损伤在受损水平以下和骶区节段S4～S5有感觉功能，但无运动功能C—不完全性损伤在受损水平以下运动功能存在，大多数关键肌的肌力小于3级D—不完全性损伤在损伤水平以下运动功能存在，大多数关键肌的肌力大于或等于3级E—正常感觉和运动功能恢复，可有病理反射康复评定•日常生活活动能力评定–截瘫患者采用改良的Barthel评定量表（Modifiedbarthelindex,MBI）–四肢瘫患者需用四肢瘫功能指数法（Quadeiplegicindexoffunction,QIF）•脊髓损伤平面和功能预后关系的评定–从自理生活角度分析•C4为完全不能自理•C5和C6只能部分自理•C7基本上能自理–从轮椅能否独立的角度分析•C8以下均能独立–从步行功能角度分析•T3～T12能治疗性步行•L1～L2能家庭功能性步行•L3～L5能社区功能性步行康复评定康复评定脊髓损伤平面与功能预后的关系损伤水平功能预后支具、轮椅、自助具C4完全不能自理生活，全部依靠他人帮助长靠背式电动轮椅C5桌上动作自立，其他全部靠他人帮助电动轮椅、平坦地面可使用长靠背手动轮椅C6能部分自理生活，需中等程度帮助手动轮椅操纵圈上缠上橡胶，多种自助具C7能自理生活，可做轮椅转移（平面）及驱动轮椅手动轮椅，残疾人专用汽车，多种自助具C8能自理生活，在轮椅上能独立，不能走路，只能治疗性站立带骨盆长下肢支具、双拐，必须轮椅，残疾人专用汽车T1～T2能自理生活，在轮椅上能独立，完全不需要别人协助可自己上下轮椅，治疗性站立必须轮椅，需要长下肢支具，可驾驶有手动装置的轿车T3～T12能自理生活，能治疗性步行手动轮椅、长下肢支具、双拐L1能自理生活，家庭支具功能性步行长下肢支具、轮椅、双拐L2能自理生活，实用性支具步行长下肢支具，轮椅，双拐L3～L5能自理生活，能社区功能性步行短下肢支具，残疾人汽车康复治疗•急性不稳定期–床上关节活动度训练–床上肌力增强训练–床上体位变换训练–呼吸功能训练–膀胱功能训练•急性稳定期–关节活动度训练–肌力增强训练–膀胱功能训练–坐位平衡训练–起立床站立训练–轮椅使用训练–初步转移训练–初步ADL训练康复分期—早期康复康复治疗–肌力和耐力增强训练–轮椅操纵训练–上肢支具、辅助具应用训练（T1以上损伤患者）–下肢支具应用训练（T2以下损伤患者）–治疗性站立、步行训练（T2～T12损伤患者）–功能性步行训练（L1～L5损伤患者）康复分期—中后期康复•运动疗法–早期康复治疗•保持床上正确体位•呼吸及排痰训练•关节被动活动•早期坐起及起立床站立训练•肌力训练康复治疗•运动疗法–恢复期康复治疗•肌力增强训练•肌肉牵张训练•翻身训练•坐起、坐位及坐位平衡训练•转移动作的训练•轮椅应用训练•站立及行走训练康复治疗康复治疗•翻身训练C6损伤患者向左侧的翻身训练康复治疗•坐起训练利用头上方的并排绳索坐起训练康复治疗•转移动作训练—床与轮椅间的转移–两人转移四肢瘫的患者–一人转移四肢瘫的患者–利用滑板转移–侧方转移–利用头上方吊环转移–垂直转移–平行转移康复治疗•转移动作训练—轮椅与座便器间的转移–座便器的侧方转移–座便器的前方转移•转移动作训练—轮椅与地面间的转移-前方转移-后方转移-侧方转移•转移动作训练——轮椅与地面间的转移康复治疗轮椅与地面间的前方转移轮椅与地面间的后方转移康复治疗•站立行走训练不同脊髓损伤水平患者站立及行走的训练内容损伤水平康复训练内容C2～C4起立床站立C5～C8平行杠内治疗性站立T1～T5应用骨盆带长下肢支具（HKAFO）及腋杖进行支具站立训练T6～T10应用骨盆带长下肢支具（HKAFO）及腋杖进行治疗性步行T11～T12应用长下肢支具（KAFO）及腋杖进行治疗性步行L1应用长下肢支具（KAFO）及腋杖进行家庭功能性步行L2应用长下肢支具（KAFO）及腋杖进行家庭或社区功能性步行L3～L4应用短下肢支具（AFO）及肘杖进行社区功能性步行L5～S1应用足托及手杖进行社区步行S2社区步行康复治疗•站立行走训练–平行杠内站起训练：四肢瘫、截瘫患者的站起训练–平行杠内站立训练：站立平衡、骨盆控制、躯干抗阻–平行杠内的步行训练–持助行器步行训练–持腋杖步行训练：平行杠外立位平衡训练、摆至步、摆过步、四点步、两点步–上下楼梯训练–安全跌倒和重新站立的训练–悬挂减重训练康复治疗摆至步康复治疗摆过步康复治疗四点步康复治疗两点步•作业治疗–日常生活动作的训练•进食动作训练•患者独立如厕方法•更衣动作训练•入浴动作–辅助具和手部支具的制作和配备康复治疗•脊髓损伤并发症的防治–压疮–排尿障碍及泌尿系感染–呼吸系统并发症–肌肉痉挛–骨质疏松–疼痛–自主神经反射亢进–异位骨化–深静脉血栓–排便障碍康复治疗•康复护理–正确变换体位–积极防治并发症–呼吸系统护理–饮食护理–二便护理–轮椅、杖和双下肢矫形器使用过程护理–ADL训练的护理–心理护理康复治疗•其他–肌肉功能重建–物理因子治疗–文体训练–心理康复–职业的康复训练–轮椅、杖和双下肢矫形器使用过程护理–ADL训练的护理–心理护理康复治疗案例分析患者李某，男性，22岁，工人。因车祸致颈椎骨折而四肢瘫痪，入综合医院急救，颈椎MRI示“第7颈椎压缩性骨折，脱位”，经神经外科手术治疗后，住院一段时间病情稳定，但肢体运动和感觉功能无恢复，大小便失禁，生活不能自理。今转入康复医院系统治疗。入院诊断：C7完全性脊髓损伤、四肢瘫痪、生活不能自理。患病以来患者焦虑不安，情绪不稳定。案例分析•康复评定–神经损伤平面的评定–严重程度评定–日常生活活动能力评定–脊髓损伤平面和功能预后关系的评定•早期的康复治疗–正确的体位摆放，定时翻身，预防压疮–呼吸及排痰训练–关节被动活动，维持正常关节活动范围预防关节挛缩变形–早期坐起及起立床站立训练，预防体位性低血压–加强三角肌、胸大肌、肱三头肌、背阔肌的肌力训练，以便更好的完成日常生活动作训练，各种转移训练•功能预测–生活基本自理，独立完成坐位时的减压，用滑板做各种转移动作小结•掌握：脊髓损伤患者的评定；运动治疗和作业治疗技术。•熟悉：脊髓损伤的分类；主要功能障碍；并发症的防治方法；不同损伤平面患者的功能预后。•了解：脊髓损伤的原因；患者的矫形器和自助具的选择和使用；康复护理技术。