情感障碍的护理

情感性精神障碍患者的护理忻州市精神卫生中心王开武教学目标掌握：情感性精神障碍的概念、临床表现、治疗原则、护理措施熟悉：情感性精神障碍的护理评估、护理诊断了解：情感性精神障碍病因和诊断红字部分为重点学习心境障碍的重要性（1）1、隐匿性抑郁症情绪的抑郁表达不良情绪的躯体表达加重常见主观有慢性疼痛心慌、胸闷、痛及憋气等学习心境障碍的重要性（2）2、躯体疾病伴发抑郁内科住院患者中约有1/3伴抑郁症糖尿病——14～18％晚期肾病——22％癌症——20～45％中风者——33％帕金森——1/3（约33％）综合性医院内科区417例躯体疾病患者中度以上的抑郁患者约为23.7%重度抑郁症患病率3.4%内科医生的识别力仅为10.5%情绪：受一定意识影响的一种心理状态。与有机体的生理和心理需要是否满足有关。情感：对事物的好恶态度、道德性。受社会关系的影响。爱国（情感）----怒火（情绪）心境：一种持续、微弱、不受意识控制较广泛地影响人的心理和行为的状态。基本概念正常情绪喜、怒、忧、思、悲、恐、惊愉快--高兴--欣快--欢喜--狂喜--消魂状态愤怒--暴怒沮丧--伤感--忧愁--悲哀--悲痛紧张--惊慌害怕--恐惧--恐怖一、情感性精神障碍概述又称心境障碍是指以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想。大多数病人有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性。1、定义及主要特点包括抑郁症和躁狂症等一般为发作性病程，间歇期完全正常虽有反复发作的倾向，但不出现精神衰退抑郁障碍的终生患病率为6.87%，男性终生患病率为5.01%(137/2735)，女性终生患病率为8.46%(137/3191)。时点(月)患病率为3.31%（年患病率为4.12%），男性时点患病率为2.45%(67/2735)，女性时点患病率为4.04%(129/3191)。流行病学资料2003年4月，北京市进行抑郁障碍的流行病学调查：（2）预后患者病后70%保持良好的社会功能；近10%完全丧失社会生活能力；20%在较长时间不能工作或从事完整的社会功能。3、病因及发病机制综合作用结果负性生活事件与抑郁的关系6个月内有重性生活事件发生者，其抑郁发作的危险率增高6倍，自杀率增高7倍。病因与发病机制遗传因素群体和家系调查:心境障碍的亲属患病率是一般人群的10-30倍，血缘关系越近患病率越高。例如：（上海）病人有精神病家族史者患病率是41.8%；病人一级亲属中患本病者占5.8%；国外研究标明，一级亲属中患本病的机率平均为14%；二级亲属为4.8%；病因与发病机制双生子研究：单卵双生子同病率是33.3－92.6%，双卵双生子的同病率是5.0－23.6%；双相障碍的同病率明显高于单相。寄养子研究：寄养子表明生物学父母的患病率明显高于寄养父母遗传方式：双相障碍可能与第５、第11号及性染色体上的基因异常有关，但研究结果缺乏良好的重复性。病因与发病机制神经生化因素研究提示：中枢单胺类神经递质的变化和相应受体功能的改变可能与心境障碍的发生发展有关，并因此提出了很多假说。5－羟色胺（5－HT）假说去甲肾上腺素（NE）假说多巴胺（DA）假说γ-氨基丁酸（简称GABA）假说受体功能改变1.5-羟色胺（5-HT）假说以下研究证实抑郁症病人的一些表现：抑郁心境、食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能对付应激、活动减少等等。这些表现与5-HT功能活动降低有关。理由：部分三环类抗抑郁剂（TCA）、选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRA）可阻滞5-HT的回收，从而发挥抗抑郁的作用；5-HT的前体色胺酸（Trp）、5-羟色胺酸（5－HIAA）可以治疗抑郁症；选择性5-HT耗竭剂（对氯苯丙胺酸）可导致抑郁；单胺氧化酶抑制剂（MAOI）能抑制5-HT的降解，具有抗抑郁的作用。2.去甲肾上腺素（NE）假说主要是通过对双相障碍患者在抑郁发作和躁狂发作时尿中NE代谢产物3－甲氧基4-羟基－苯乙二醇（MHPG）的检测，发现：抑郁时其↓，躁狂时↑；由NE生物合成的限速酶酪胺酸羟化酶（TH），可通过抑制α－甲基酪胺酸控制躁狂，或导致轻度抑郁，或使治疗好转的抑郁病人症状恶化；三环类抗抑郁药可以抑制NE的回吸收，从而治疗抑郁；利舍平可以耗竭突触间隙的NE，导致抑郁。3.多巴胺能假说1.研究发现：抑郁时多巴胺功能降低，躁狂时DA功能增强，例如安非他酮是新型非典型抗抑郁药，主要是通过阻断多巴胺的再摄取来发挥抗抑郁的作用；锂能抑制中枢NE和DA释放并增加神经元再摄取而治疗躁狂，这与TCA作用相反。2.而多巴胺的主要代谢产物高香草酸（HVA）在抑郁发作时尿中水平降低。4.γ-氨基丁酸（简称GABA）假说γ-氨基丁酸（简称GABA）是一种天然存在的非蛋白质氨基酸，是哺乳动物中枢神经系统中重要的抑制性神经传达物质，约50%的中枢神经突触部位以GABA为递质。研究表明，双相障碍病人的血浆和脑脑脊液中水平下降。5.受体功能学说研究表明：抑郁发作时α肾上腺素能和β肾上腺素能受体敏感性升高，而抗抑郁药能降低受体的敏感性，抑制其对NE的再摄取；长期应用某些抗抑郁药物，可引起5-HT受体低敏和密度下降。（三）神经内分泌功能异常下丘脑是神经内分泌功能调节中枢，而下丘脑本身也受到来自不同神经递质系统的调节，如单胺类神经递质。因此情感障碍患者所出现的神经内分泌功能异常可能主要地反映了单胺类神经递质系统功能的异常。就如传统抗精神病药物，能阻断结节-漏斗多巴胺的功能，致使患者的催乳素水平升高一样。理论上讲某种特定的神经内分泌功能改变，有可能是情感障碍的病因更可能是基础脑功能异常的一种表现。神经内分泌失调因素：(1)下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴：(2)下丘脑-垂体-甲状腺(HPT)轴(3)其他激素分泌的改变：生长激素(GH)的分泌存在昼夜节律于慢眼动睡眠期达到高峰。抑郁症病人这种峰值变平坦。可乐定所导致的GH分泌增加在抑郁症病人也变得迟钝。神经内分泌激素的调节为了保持机体内主要激素间的平衡，在中枢神经系统的作用下，有一套复杂系统。激素一般以相对恒定速度（如甲状腺素）或一定节律（如皮质醇，性激素）释放，生理或病理因素可影响激素的基础性分泌，也由传感器监测和调节激素水平反馈调节系统是内分泌系统中的重要自我调节机制：中枢神经系统的信息经过下丘脑，垂体到达外周腺体，由靶细胞发挥生理效应，其中任何一段均受正或负反馈调节的控制。脑电生理变化入睡困难、早醒、时睡时醒或睡眠过度是抑郁症的常见症状。而躁狂时则常出现睡眠要求减少。因此，情感障碍与睡眠以及睡眠脑电变化的关系很早就受到研究者的重视主要发现有：睡眠出现快眼动(REM)睡眠潜伏期(从入睡到REM睡眠开始的时间)缩短,其抑郁程度就加重；脑电图EEG研究则发现：抑郁症病人发作时倾向于低α频率，而躁狂发作时多为高α频率或出现高幅慢波。这也说明睡眠节律改变在情感障碍发病中具有重要意义。神经影像变化1.结构性影像学的研究标明：多数CT发现心境障碍病人脑室较正常对照组为大，脑室扩大的发生率为12.5%-42%。2.功能性影像学的研究：有人发现抑郁症病人左额叶局部脑血流量（rCBF）降低，降低程度与抑郁程度呈正相关；在认知功能缺损的抑郁症患者中，rCBF的下降，比不伴认知缺损的病人更为严重。社会心理学因素个性素质主要涉及患者的性格基础，健康、乐观、积极的性格患情感障碍的几率较小。应激性生活事件一般指不良的负性生活事件应激事件的频度增高应激事件的危险系数增加心理应激能力不足。慢性长期不良处境家庭婚姻、人际关系不良、经济拮据、失业、慢性疾病等第一节情感性精神障碍的临床特点躁狂发作抑郁发作双相障碍根据国内最近颁布的CCMD-3精神疾病分类系统：情感性精神障碍表现形式为临床分类双相情感性障碍单相情感性障碍躁狂发作抑郁发作持续性心境障碍环行心境障碍恶劣心境障碍少见心境障碍的不同表现情感时间反复发作抑郁症情感时间情感时间情感时间双相情感障碍双相快速循环反复发作躁狂症（罕见）总是心情不好是病，好过头了也是病！【典型病例】某男，35岁，工人。患者在1994年2月无明显诱因表现话多,无故指责他人.称自己能升官发财,能当局长,能做生意赚钱，无控制买东西，散发给陌生人。对人一见如故，讲话滔滔不绝，难于打断起语速，内容多为自吹自擂。别人稍不如他意，就发脾气，骂人，有时甚至冲动打人。活动多，爱管闲事，整日忙绿，有时站在马路上指手划脚，不认为自己有病。经治疗数周后痊愈出院。出院后一切正常。患者出院后1年多，之后5次复发而住院治疗。每次症状基本相同。病情缓解后，自知力恢复，生活劳动基本正常，无残留症状。躁狂发作临床症状“三高”：情感高涨、思维奔逸、意志增强睡眠需要减少夸大妄想食欲增加，性欲亢进易激惹精神运动性兴奋病程：持续一周即可确定诊断躁狂综合征的临床表现（1）情感高涨（必备）内心体验：持续存在的兴奋、喜悦或激惹外在表现：思维敏捷、语流速度明显加快活动增多、“主意”多、“想法”多，但干事有始无终的情况多，有的患者表现为情绪起伏大。躁狂综合征的临床表现（2）伴随症状：思维：思维奔逸,主要体现为:属于思维联想（思维形式）障碍表现为联想速度的明显加快体现为思维敏捷、记忆增强、随境转移、出现音联、意联和韵联思维散漫思维破裂躁狂综合征的临床表现（3）有的患者可出现妄想（常见被害、夸大妄想）还有的患者可以出现其它思维形式障碍行为：精神运动性兴奋：活动增多、可出现轻率行为、攻击行为本能行为异常（食欲亢进、性欲亢进、睡眠需要量减少）---少见病例：周小姐最近半个月情绪突然高涨，多晚失眠，并唱歌吵至夜深，邻居忍受不了，最后周小姐给送往医院治理。周小姐五年前首次病发，当时刚上大专，没多久因为失恋而情绪低落了数月，功课也追不上，于是非常绝望，并企图自杀。其后进住精神病医院，逐渐康复过来。出院后，周小姐回校复课，过了一学期已可应付。可是，到了学期考试前，病势又转坏。周小姐没有专心温习，反而四处逛街，购物挥霍，狂签信用卡，又穿得花枝招展，戴着彩色帽子，到处惹来奇异目光。让我一次唱个够！诊断标准症状学标准：情绪高涨和（或）易激惹为主要特征且相对持久。至少有下列3项（若情绪仅为易激惹则需4项）：言语明显增多或滔滔不绝意念飘忽，思维奔逸注意力不集中，随境转移自负，自我评价过高自我感觉良好，感到头脑特灵活、身体强壮或精力充沛睡眠需要量减少且无疲乏感轻率任性，不顾后果性欲明显亢进诊断标准严重标准：社会功能严重受损或给他人造成危险或不良社会后果。病程标准：符合症状标准和严重程度标准至少已持续1周。可有SCH的某些症状，但不符合诊断标准。若同时符合SCH的症状标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。排除标准：器质性、躯体疾病与精神活性物质和非依赖物质所致精神障碍。【病例】某女，32岁，会计。患者首次发病与2003年底,单位领导在总结会上提出要各个部门进行工作考核，对财务工作进行审核。当晚患者难以入眠。几天后少言寡语、闷闷不乐、少食少动、自己轻语：我有罪，我不该吃饭，我贪污，该枪毙等。语言缓慢简单，声音低纯。入院后经治疗2个月后，症状消失，能正常工作和生活。2005年1月第二次复发，无明显诱因心闷心烦，语言少，语速慢，活动少到整日卧床。给医生和同事下跪，称有罪，夜间不用药不能入睡，早醒。经再次住院治疗后症状消失，自知里恢复出院。情绪低落持续两周以上影响生活、工作有反复发作倾向全球患病率5-10%世界卫生组织估计：中国90%的抑郁症患者未得到正规治疗中国抑郁症的有关情况根据WHO的研究报告和中国卫生部的有关资料:有20%的人有抑郁症状有7%的人患有重性抑郁症抑郁症患者中有90%的人未得到过正规治疗抑郁症占中国疾病负担的第二位Wor