92控制性降压

Chapter13ControlledHypotension概述1917年Cushing首次阐明控制性降压的优点1946年Gardner采用足背动脉放血降压1948年Griffiths试用高平面脊麻降压50年代初，短效神经节阻断剂如六烃季铵问世1962年采用血管扩张药如硝普钠控制性降压：全麻时，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物和技术，人为地将MAP降至50~60mmHg→手术野出血量相应↓，不致有重要脏器缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害概述1、目的：减少失血满足手术需要避免输血性传播疾病2、注意：违背生理原则，干扰生理功能，影响机体内源性反馈调节3、要求：熟练的技术和临床经验掌握控制性降压的理论知识严格掌握适应证、禁忌证第一节控制性降压的理论基础一、理论基础1、理论依据：（π×平均动脉压×血管内径4）组织血液灌流量=（8×血液粘度×血管长度）2、维持血压因素：心排血量（CO）、周围血管总阻力（TSVR）、循环血容量、血液粘度3、降压措施：（1）外周血管阻力：（2）回心血量：①V系统：容量系统，对血容量影响很大②扩张V→回心血量↓→CO↓→BP↓（3）HR：HR↑→CO↑→血压难以↓4、安全界限：32mmHg→保证组织器官灌注50~55mmHg第二节控制性降压对重要脏器的影响（Effectofhypotensiononorgansfunction）一、脑：1、对脑血管和脑血流（CBF）的影响（1）脑血管自身调节功能：MAP=60~150mmHg，CBF无明显变化（2）MAP60mmHg→自身调节功能消失→CBF随BP↓而↓（3）提高吸入O2浓度→对缺O2耐受能力↑（4）PaCO2是自身调节的最重要因素，应尽量保持PaCO2在正常水平一、脑（Brain）：1、对脑血管和脑血流（CBF）的影响（1）脑血管自身调节功能：MAP=60~150mmHg，CBF无明显变化（2）MAP60mmHg→自身调节功能消失→CBF随BP↓而↓（3）提高吸入O2浓度→对缺O2耐受能力↑（4）PaCO2：自身调节的最重要因素应尽量保持PaCO2在正常水平2、对颅内压（ICP）的影响：（1）ICP↑：未先↓ICP，控制性降压极不安全脑血流量=脑灌注压/脑血管阻力=（MAP–平均ICP）/脑血管阻力（2）小剂量硝酸甘油、硝普钠→ICP↑，随药量↑、MAP↓→↑ICP作用逐渐明显（3）硝普钠→消除、降低CBF自动调节作用→停药后ICP迅速↑二、心（Heart）：1、控制性降压→CO↓→冠脉灌注↓2、冠状动脉自身调节能力：（1）冠状血管阻力可根据代谢需要改变（2）周围血管扩张→心脏前后负荷↓→心肌耗氧↓（3）MAP50mmHg，保证有效肺通气3、动脉压↓→反射性心动过速→冠脉血流↓4、ECG：P波低电压、ST段升高/降低、T波低平/双向/倒置三、肾（Kidney）：1、肾血流自身调节功能：收缩压80~180mmHg肾血流量维持恒定2、SBP↓至75mmHg→GFR↓→泌尿暂停3、充分供氧、扩张肾血管→不会出现肾小球、肾小管上皮细胞永久性损害4、肾功正常：降压→蛋白尿、管型、红细胞但程度轻、恢复快5、肾病病人降压→严重损害四、肝（Liver）：1、缺氧危险：（1）降压→门静脉SvO2↓，只依靠肝A供氧（2）降压→肝A压力↓→肝血流↓→缺氧2、肝功能：（1）有一定改变，但不显著（2）肝功基本正常如降压得当，不致引起显著的肝缺血、缺氧和肝细胞损害五、肺（Lung）：1、降压→肺血管扩张→肺动脉压↓→肺内血液重新分布→V/Q失调2、V/Q失调主要与重力有关：尤头高位（1）Q↑、V不足→肺内分流量↑（2）V正常而Q不足→无效腔量↑3、措施：（1）降压前：增加输液量→维持CO恒定、↓V/Q失调、避免无效腔量↑（2）降压时：适当↑VT和吸入O2浓度六、胃肠道：血管自身调节能力差严重低血压→血管收缩→低灌流状态七、眼：眼压=眼内血压+房水压力血压↓→眼内压↓→视力模糊、偶有失明八、皮肤、肌肉：降压→皮肤、肌肉血流量↓九、微循环：1、硝普钠：扩张毛细血管前小A→A-V直捷通路分流→毛细血管内RBC流量不足→组织缺氧2、硝酸甘油：扩张小静脉→静脉回心血量↓不易产生组织缺氧第三节适应证与禁忌证（IndicationsandContraindications）一、适应证1、心血管手术：（1）降压→主A张力↓→便于操作、↑安全性（2）主动脉缩窄、主动脉瘤、动脉导管未闭等2、神经外科手术：（1）降压→出血↓→病灶显露清楚（2）颅内血管瘤、A瘤、脑血管畸形、脑膜瘤后颅窝、垂体、下丘脑等深部颅内手术3、血供丰富组织和器官手术：髋关节置换4、精细手术：中耳手术、显微外科手术5.嗜铬细胞瘤手术：防止高血压危象6、急性闭角性青光眼，降压→眼内压7、大量输血有困难或有输血禁忌证者8、术中：BP过高、急性左心功能不全和肺水肿9、宗教信仰拒绝输血二、禁忌证1、绝对禁忌证：（1）器质性疾病：严重心脏病、高血压、动脉硬化、脑血管病变、严重肝肾功能损害、中枢神经系统退行性病变（2）全身情况：显著贫血、休克、低血容量、呼吸功能不全病人（3）技术方面：不熟悉控制性降压理论和技术2、相对禁忌证：（1）70岁以上老年病人或婴幼儿（2）慢性缺氧病人（3）缺血性周围血管病（4）有静脉炎或血栓史（5）闭角性青光眼第四节并发症（COMPLICATIONS）1、脑栓塞、脑缺氧2、冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏3、肾功能衰竭、少尿、无尿4、呼吸功能衰竭5、血管栓塞6、反应性缺血7、持续性低血压8、苏醒延迟、苏醒后精神障碍、视物模糊（一）原因：降压→灌注压↓→血流减慢→血栓形成、血管栓塞↑（二）相关因素：1、适应证掌握不严2、血压过低、持续时间过长3、技术管理失误4、输血输液不足，造成血容量减少5、呼吸管理欠妥6、术后监护不严格等（三）预防和处理：1、严格掌握适应证2、静脉通畅，精确估算，及时等量补充3、适当降压，缓慢进行，不随意延长4、充分供氧，保持PaCO2正常、气道通畅5、加强术后护理：清醒、反应活跃、肤色红润第五节控制性降压的方法（TECHNIQUESTOINDUCECONTROLLEDHYPOTENSION）一、方法：1、联合用药：（1）快速、短效血管活性药：硝普钠、硝酸甘油（2）辅用：挥发性麻醉剂（异氟醚）β-R阻滞剂（艾司洛尔）2、优点：联合用药→增强降压效应→用药量↓→防止不良反应的发生二、常用药物：1、吸入麻醉药：①降压迅速；②简便，短暂降压时首选；③易于控制低血压程度，易于恢复血压；④很少出现反跳性高血压（1）氟烷(Halothane)：深麻醉→抑制心肌→CO↓→组织灌流量↓（2）异氟醚(Isoflurane)：扩张周围血管→降压对CO无明显影响老年及高血压→CO↓（3）七氟烷(Sevoflurane)、地氟烷(Desflurane)2、血管扩张药：最常用（1）硝普钠(SodiumNitroprusside)：首选①性质：不稳定、遇光分解，应避光②机理：干扰巯基、细胞内钙活性→松弛小A平滑肌→BP↓③作用：迅速短暂，易于调节心脏：反射性心率↑、CO↑脑：扩张脑血管→ICP↑④方法：0.01%溶液、0.5~8.0μg/kg/min⑤注意：血压反跳、快速耐药、心动过速⑥氰化物中毒（2）硝酸甘油(Nitroglycerin)：①机理：松弛容量血管平滑肌→扩张V②作用：降低SBP，对DBP影响较小③方法：0.01%溶液、1μg/kg/min④优点：扩张冠脉、改善心肌供血无反跳现象⑤注意：剂量过大→颅内压↑减少肾血流量（3）ATP和腺苷（AdenosinetriphosphateandAdenosine）①作用：ATP分解→腺苷→扩张阻力血管→降压②优点：起效快恢复快，降压平稳无快速耐药性、无反跳现象③缺点：↑ICP、削弱CBF自身调节作用心传导阻滞心肌窃血可控性差④适于脑动脉瘤夹闭、动脉导管结扎（4）前列腺素E1（ProstaglandinE1）①机理：抑制去甲肾上腺素（NE）释放直接松弛血管平滑肌→血管扩张→血压↓②作用：均衡扩张动静脉作用时间短，易于调节③方法：0.1~0.41μg/kg/min滴注（5）钙通道阻滞剂（Calcium-channelblocker）①机理：a.特异性抑制Ca2+内流→抑制血管平滑肌收缩b.减弱NE和血管紧张素Ⅱ的反应②作用：↓体循环阻力↑CO、扩张冠脉③常用药：硝苯吡啶、尼卡地平、尼莫地平④尼莫地平：适用于颅脑手术600~800μg/kg/h15~30min血压恢复（6）β-R阻滞剂（β-Adrenergicreceptor-blockingdrug）①机理：阻断β-R→心率↓、CO↓②美托洛尔：选择性β1-R阻断剂③艾司洛尔：选择性β1-R阻断剂起效十分迅速，作用时效短暂④拉贝洛尔：α1和β1-R阻断剂→↓CO、↓外周血管阻力3、神经节阻滞剂(Ganglionicblockagents)：（1）机理：阻断自主神经节突触部位传导（2）代表药物：六烃季铵、樟磺咪酚（3）樟磺咪酚：作用快、时间极短、无蓄积（4）阻断副交感N→心动过速、瞳孔散大、睫状肌麻痹、尿潴留、胃肠道运动功能减弱4、其他：可乐定、酚妥拉明、压宁定第六节监测与管理（Monitorandmanagement）一、限度：1、尽可能维持较高的血压水平2、避免降压过快→有一个调节适应的过程3、安全界限：（1）健康人肱或桡动脉≥60~70mmHg（2）高血压、血管硬化、老年人①≤原血压水平的30~40%②或SBP比术前DBP低0~10mmHg二、监测：1、血压：有创或无创持续监测2、ECG：有无心肌缺血3、SPO2、PETCO24、尿量：维持1ml/kg/h5、定期进行血气分析，测定Hb、Hct三、管理:1、麻醉要求：平稳，避免生命体征剧烈波动2、补足血容量：（1）及时等量补充晶体、胶体或全血（2）低血容量时→加速输液、输血3、调节体位：（1）改变体位→血液潴留于下垂部位→有效循环血量相对↓→CO↓→血压↓（2）术野↑1.3cm→↑血压↓1mmHg4、通气与氧合：充分供氧、正常范围PaCO25、应用β-R阻滞剂6、停止降压：（1）逐渐停止，彻底止血（2）严防剧烈体位改变→体位性低血压7、术后措施：及时补足术中失血量护理至清醒面罩或鼻导管吸氧严密观察尿量，预防肾功不全