脑卒中溶栓患者护理查房

脑卒中溶栓患者的的护理查房目录目录03讨论环节02床旁查房01病例汇报病例汇报01简要病史16床，王英，女，79岁，汉族，主管医生贾永林。患者入院时间2018年11月23日。现病史：2018年11月23日14时06分，患者以“左侧肢体无力30分钟”为代主诉，呼叫开封市急救中心。查体：患者神志清、言语流利，左侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，余肢体肌力正常，NIHSS评分为8分，既往史：患者既往有高血压病史20余年，未规律服药，五年前有腔隙性脑梗死，。诊断：CT及检验设备，血常规血小板检检测，排除脑出血，诊断为急性缺血性脑卒中床旁查房02床旁查房床旁查房01030402自理能力评估跌倒坠床风险评估压疮风险评估营养风险筛查DVT风险评估进展性局灶性脑缺血症状逐渐加重，可出现对侧偏盲，偏身感觉障碍，失语，严重者引起昏迷、死亡。可逆性缺血性神经功能缺失此类病人的症状和体征持续时间超过24小时，但1-3周内完全恢复，不留后遗症。完全性起病6小时内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷。患者恢复意识48小时内初步评估并转介：使用有效工具，对卒中患者进行认知筛查。如筛查阳性，转介给受过培训的医务人员进一步评估和管理。（Ⅳ级证据，A级推荐）讨论环节03讨论环节01溶栓及移动卒中环节02院前急救护理03入院后护理溶栓及移动卒中环节（01）01溶栓及移动卒中环节定义急性缺血性脑卒中（acuteischemicstroke，ALS），又称急性脑梗死，是常见的脑卒中类型，是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。溶栓及移动卒中环节静脉溶栓治疗是通过静脉应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通。目前针对溶栓我们所采用的药物主要为尿激酶和阿替普酶，其中阿替普酶（rt-PA）已经是国际公认的合理有效的溶栓药物。溶栓治疗rt-PA溶栓入选标准发病时间适应症3h以内1、有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状2、症状出现3h3、患者或家属签署知情同意书3-4.5h1、有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状2、症状持续3-4.5h3、年龄≧18岁4、患者或家属签署知情同意书rt-PA溶栓排除标准1、颅内出血（包括实质性脑出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿）2、既往颅内出血史3、3月内有重大头颅外伤史或卒中史4、颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤、动静脉畸形5、近期有颅内或椎管内手术6、近两周内有大型外科手术7、近三周内有胃肠或泌尿系统出血8、活动性内脏出血9、主动脉弓夹层10、近一周内存在不易压迫止血部位的动脉穿刺rt-PA溶栓排除标准11、血压升高，收缩压大于等于180mmHg或舒张压大于等于100mmHg12、急性出血倾向，包括血小板计数低于100109/L或其他情况。13、24h内接受过低分子肝素治疗14、口服抗凝剂且INR1.7或PT15S15、目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的xa因子活性测定等）16、血糖低于2mmol/L或高于22.2mmol/L17、头颅CT或MRI提示大面积梗死，梗死面积1/3大脑中动脉供血区×溶栓及移动卒中环节发病时间适应症溶栓＋=该患者满足溶栓治疗条件讨论环节（02）02院前急救护理院前急救护理（1）快速评估01紧急处理02监测病情变化03迅速建立静脉通路，进行心电监护、吸氧，保持呼吸道通畅，进行相关检查。密切观察患者生命体征，尤其是血压情况。BP170/85mmHg，神清、言语流利，伸舌右偏，左上肢肌力1级，左下肢肌力3级，B病理征阳性，NIHSS评分为8分。院前急救护理（2）院前评估及处理采血标本，完善血常规、凝血功能等项目检查。协助医生进行心电图、CT等检查院前急救护理（3）溶栓风险告知向患者及家属讲解溶栓治疗的获益及高收益伴随的高风险溶栓存在的风险包括溶栓后脑出血、颅外出血、再梗死、再灌注损伤等情况将可能出现的风险口头并书面告知患者家属，让家属对溶栓治疗有充分的了解签订溶栓知情同意书院前急救护理（4）协助患者卧床休息跟车护士和医生均为卒中绿色通道团队成员，经验丰富，专门负责床边监护，开导病人，指导其配合治疗给予吸氧、心电监护床边备好注射泵及抢救措施阿替普酶用药总量的10%先在1分钟内静脉推注，余量1h内微量泵泵入移动卒中车上配有溶栓药物阿替普酶讨论环节（03）03入院后护理入院后护理评估时机和要求1、入院后4h内对以下情况进行评估：体位、活动、移动和应对，膀胱控制能力，压疮发生风险、营养水平状况、听力、视力以及辅助器械的使用，还有患者家庭及照顾着需求等。2、转入病房4-24小时内（Ⅱ级证据，A级推荐），由经培训的护士对患者尽早完成吞咽障碍的筛查。（Ⅱ及证据，A级推荐）3、患者转入病房24h内进行日常生活能力评估，并做好基线资料。入院后护理05出院健康教育及随访04心理支持03康复护理02饮食护理01病情监测及并发症的观察06护理措施安全的护理遵医嘱至少24小时心电监护（Ⅱ级证据，A级推荐）（根据患者情况，遵医嘱进行）持续血氧饱和度的监测（Ⅳ级证据，A级推荐）对氧饱和度95%的患者给予吸氧（Ⅳ级证据，A级推荐）2-3L/min。不推荐对氧饱和度≧95%的急性卒中患者常规给氧（Ⅱ级证据，A级推荐）护理措施病情监测NIHSS再评估。神经系统及生命体征监测心电监护溶栓后由经过NIHSS培训获得资质的医务人员在使用rtPA治疗后使用NIHSS再次进行严重程度评估（Ⅳ级证据，A级推荐）溶栓后24小时内：神经系统如（GlasgowComaScale）及生命体征（脉搏、呼吸、血压）2h内每15分钟/次监测血压；接下来6h内，每30分钟/次监测血压；接着16h内，每1h/次监测血压。转入病房72小时：神经状态（如GlasgowComaScale）及生命体征（脉搏、呼吸、血压、体温、氧饱和度、血糖）护理措施病情监测血糖监测体温管理每6小时/次监测血糖变化确定是否需要进行血糖管理（Ⅱ级证据，B级推荐）保持血糖水平在7.8-10mmol/L，避免低血糖发生（3.3mmol/L)至少每4小时/次监测体温，已确定是否发生高热及进行治疗（Ⅱ级证据，B级推荐）体温超过37.5℃，增加监测频率，降温处理，观察是否存在感染（如肺炎、尿路感染）（Ⅱ级证据，A级推荐），并对因处理。感染所致体温升高，应及时给予治疗，以降温药物和物理降温结合的方式降低体温。（Ⅱ级证据，A级推荐）护理措施溶栓后并发症的观察0203040501颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）其他出血情况血管再闭塞过敏反应脑缺血后再灌注损伤护理措施颅内出血的观察及护理患者溶栓24小时内观察要点：意识、瞳孔大小及对光反射，是否有头晕、呕吐或进行性意识障碍，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪。头颅CT确诊出血后，应遵照脑出血护理常规护理。绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征变化，重点交接。12皮下出血如出现皮下淤青，应尽量避免不必要操作，避免损伤皮肤，严密观察淤青部位，遵医嘱给予相应处理。鼻腔出血如出现鼻腔出血，应避免挖鼻孔，用力擤鼻涕，少量出血用肾上腺素棉球填塞，大量出血用凡士林纱布填塞。便血、血尿如出现便血、血尿等情况，应遵医嘱给予相应处理牙龈出血如出现牙龈出血，应避免食用过硬、过烫的实物，用冷生理盐水漱口，出血不易止住时可局部使用肾上腺素棉球。护理措施2其他出血情况观察及护理护理措施血管再闭塞的观察及护理201030204严密观察意识、言语和肌力等神经系统体征是否发生变化。为了预防血管再闭塞，必须要定期复查凝血时间，必要时复查血常规、肝功能及心肌酶等实验室指标。有无侧向凝视，失语，言语障碍，有无原症状加重等则提示有再闭塞的可能。严格遵医嘱使用肝素、阿司匹林等抗凝药物。护理措施再灌注损伤的观察及护理2闭塞的血管经溶栓治疗再通后，会引起再灌注损伤，轻度患者多表现为烦躁、瞻望，中度表现为抽搐、狂躁等，严重者出现出血、昏迷、脑水肿和颅压增高甚至脑疝。因此在24h内应密切观察患者意识、瞳孔、生命体征、瘫痪肢体功能变化。观察患者有无颅压增高表现。摄入量过大可能加重脑水肿，准确记录24小时出入液量，及时报医生。护理措施过敏反应的观察及护理12严密观察患者有无全身瘙痒、周身红肿、眼睑水肿、荨麻疹等过敏反应，特别是致命性过敏反应如喉头水肿、低血压、休克等。一旦发生过敏反应，应立即报告医生。观察过敏症状的变化，并遵医嘱适当运用抗组胺药物、糖皮质激素、肾上腺素等，必要时采取相应生命支持手段。入院后护理（2）饮食护理入病房4-24小时内（Ⅱ级证据，A级推荐）由经培训的护士对患者尽早进行吞咽障碍筛查（Ⅱ级证据，A级推荐）入院后护理（3）康复护理早期被动活动锻炼发病24小时内由经培训护士使用适宜设施协助活动（除非病情不稳定），但不进行高强度早期活动，指导患者发病3天内开始早起活动，包括床上体位摆放，坐于床边或站立。在经培训护士指导下，给予患者经常活动的机会（如离床、坐位、站位、行走）。遵照康复治疗师的康复计划，在正规训练时间外，鼓励患者继续练习康复训练中所学到的技能。入院后护理（4）安全护理1、告知病人及家属跌倒、坠床的危险因素、不良后果及防护措施2、常规使用床档，避免病人烦躁或翻身动作过大时坠床，将呼叫铃置于病人伸手可及之处。3、能下床活动时，穿舒适的衣裤，鞋子要防滑，病室地面保持干燥。4、久未下床活动或行走不稳，应有人协助搀扶。5、室内灯光应适宜，不易过亮或过暗入院后护理（5）心理支持1同伴教育23叙事护理社会支持入院后护理（6）出院健康教育及随访用药指导发放出院宣教手册饮食指导康复训练指导入院后护理（6）出院健康教育及随访随访形式电话随访随访内容患者用药、康复训练情况；焦虑、抑郁、日常生活自理能力评估随访频次出院后第一个月每周一次，随后每月电话随访一次直至患者出院后6个月随访者卒中健康管理师入院后护理效果评价患者生命体征平稳，未发生出血、再闭塞等并发症。患者未发生呛咳和营养失调，未发生跌倒、坠床等安全事件。患者情绪稳定，未出现焦虑等情况。入院后护理（1）小结010203静脉溶栓的适应症与禁忌症静脉溶栓的流程静脉溶栓的观察和护理要点