AKI1

急性肾损伤戴宏安徽医科大学第一附属医院肾内科•ARF定义和现状•ARF替代治疗方式的选择•ARF治疗时机和剂量急性肾衰竭的定义目前急性肾衰竭的判断尚无确切界定值2003年Mehta对20个关于急性肾衰竭的研究进行分析，发现至少有16种诊断标准ARF定义一种综合征–多种病因导致双肾功能在短期内迅速减退–肾小球滤过功能下降达正常值的50%以下或在慢性肾衰竭基础上又下降15%以上–BUN和Scr迅速↑–水、电解质及酸碱平衡失调–急性尿毒症症状ARF的发病率JAMSocNephrol2006(17):1135-1142ARF例数/万急性肾功能衰竭的死亡率Hosteetal,JASN,200357%Avasthietal,RenalFailure,200362%Martinetal,ASAIOJ,200258%Guerinetal,IntensiveCareMed,200271%Mehtaetal,KidneyInt,200157%Lianoetal,KidneyInt,199645%McCarthyetal,MayiClinProc,199648%Houetal,AmJMed,198364%Minuthetal,AmJMedSci,197657%ARF的死亡率JAMSocNephrol2006(17):1135-1142急性肾衰竭临床诊治复杂性增加•危重病人诊治数量明显增加,合并MODS↑–如高危因素病人↑,复杂手术、介入技术及有糖尿病、高血压和肿瘤等基础病↑–就诊人群的老龄化趋势，我国1020例≥60岁的ARF死亡率70%MORTALITYINARF020406080100%MortalityKidneyK+1K+2K+3NumberoffailingorgansRoncoCetalIJAO2002,25:733-747冠脉造影术后48h血清肌酐的不同水平对1年存活率的影响439例冠脉造影48h后病人，基础血Cr1.8mg/dl血肌酐无变化278例血肌酐有不同程度增加130例31血肌酐增加需要透析1年存活率80.6％1年存活率62.3％1年存活率54.8％Grubergetal:JACCVol.36,No.5,20001542–8心胸外科手术血清肌酐的变化对预后的影响•回顾性对照研究4118例心胸外科手术患者•评价血肌酐在48小时变化对患者30天死亡率的改变LassniggetalJAMSocNephrol15:1597-1605,2004肌酐的增加和死亡率的关系肾损害在MODS中的作用肾损害全身ＩＬ－１ＴＮＦ心脏或其他器官其他介质炎症介质全身白细胞活化黏附分子受体尿毒症白细胞出现在其他器官高血压凋亡心功能受损多器官功能受损ARF与MODSARF临床常见的疾病，危重ARF的死亡率仍较高血肌酐的微小变化高度提示不良预后肾脏不仅是MODS时受损器官，同时肾功能损伤可以影响和加重其他脏器功能不全内容•ARF、AKI在MODS中的作用•ARF时CRRT治疗时机•无ARF时MODS时CRRT治疗时机早期诊断能够降低AKI的死亡率ARF的治疗时机与死亡率初始治疗时Bun水平死亡率50mg/dL36％120mg/dL80％WiofredDrumlAJKDVol28No.5,1996AcuteRenalFailureintheICUeffectoftimetoconsultationonmortality全部早期晚期P住院天数50.3（43.4）46.2（37.0）53.0（47.4）0.46CRRT持续时间19.2（16.5）17.7（15.1）20.2（17.5）0.45CRRT治疗天数18.8（16.3）17.6（15.2）19.6（17.1）0.55存活率(%)283920.30.04肾功能恢复率(%)96.410091.60.25Gettingsetal.IntensiveCareMed,1999CRRT早期治疗对结果的影响危重ARF治疗的临床设计思考•ARF肾脏替代目标：清除溶质,平衡酸碱,血钾、镁、磷控制,体温控制,血液张力控制,血管内容量控制,血管外容量控制等保护肾功能和其它脏器支持功能危重ARF治疗的临床设计思考•血清肌酐高度预示预后，但用血清肌酐的变化来评价可能为时过晚？•需要有评价病人危险因素的快速诊断方法血清或血浆的生物学指标？•时间是改善预后的良药？CRRT不同治疗时机对心脏术后ARF患者存活率的影响JCardSug,2004,19(1):17-20•61例心脏术后需要CVVHDF治疗的ARF患者•随机分成两组I组（27例）治疗时机为血Cr5mg/dl或血K+5.5mmol/L,为晚期治疗组•II组（34例），治疗时机为已经用利尿剂50mg的情况下8h内尿量仍100ml，为早期治疗组两组患者治疗结果比较I组II组PCPB72.1±16.679.8±9.1NSCVVHDF4.56±1.70.68±0.330.001离术后天后机械通气3±2.11±0.60.014CVVHDF时间12.41±3.447.65±1.260.001住院天数20.9±7.015.4±4.00.016ICU死亡率48.1（13/27）17.6（6/34）0.014院内死亡率55.5（15/27）23.5（8/34）0.016CRRT不同治疗时机对心脏术后ARF患者存活率的影响EurJCardiothoraSug,2004,26(5):1027-31•64例心脏术后需要CVVH治疗的ARF患者•随机分成两组I组（28例）治疗时机为血Cr250mmol/l或血K+6.0mmol/L,为晚期治疗组•II组（36例），治疗时机为已经用利尿剂的情况下8h内尿量仍100ml，为早期治疗组两组患者治疗结果比较I组II组P年龄68.2±9.769.9±8.7NS性别20/824/12NSCPB73.1±16.378.8±9.0NSSepsis56NS机械通气1917NS12hDM10130.05CVVH离2.55±2.20.78±0.20.001术后天后死亡率12（43％）8（22％）0.05急性肾衰分期表1.缺血性急性肾衰的分期。A的治疗目的是预防，B的治疗目的是限制疾病扩展，C的目的是治疗明确的ARFReprintedwithpermissionfromMolitorisBA,JAmSocNephrol14:265-267,2003?ARF时CRRT治疗时机•早期或预防性治疗能更好控制水、电解质和容量平衡、避免对其它脏器的进一步损害，促进肾功能恢复，改善预后。•循证医学的证据SIRS、Sepsis、CARS、MODS、MSOF之病程•康复•感染性因素SepsisMODSMSOF死亡••SIRS•康复•非感染性因素•（创伤、烧伤、胰腺炎等）•CARS1979-2000美国Sepsis的发生率05010015020025030035019791981198319851987198919911993199519971999男性女性脓毒血症病例数/10万MartinGSetal.NEngJMed2003;348:1123-1133急性肾脏损伤(AKI)定义•48小时内血清肌酐增加≥0.3mg/dlor50%；或者尿量低于0.5ml/kg/hour，持续6小时以上RecommendationofAcuteKidneyInjuryNetwork,Amsterdam2005AKI定义•急性肾损伤是指不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常–包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常AKI诊断标准•肾功能突然的减退（在48h内)–血肌酐绝值＞25mmol/L(0.3mg／dl–或血肌酐较前升高＞50%–或尿量减少尿量＜0.5ml·kg-1·h-1，时间超过6h•AKI诊断标准包括–血肌酐绝对值的改变．不需要基础肌酐水平–相对于年龄、性别、体重指数等差异的jue对值的改变，，但仍需要48h内至少2次的肌酐值：尿量标准的纳入是由于该指标在预测方面的重要性．但同时要考虑到非ICU患者尿量的测量并不正规的情况：在单独应用尿量诊断标准时要除外尿路梗阻或其他可导致尿量减少的可逆因素：上面的标准在应用时要与临床相结合(已经存在的肾功能不全的程变）。并给与充分的液体补充。