意外与职业

意外与职业晋中中支08.4职业与保险理赔•保险公司在保险监督委员会的监督下，制定一个相应的职业风险系数表，在客户投保的时候，会将其工作与职业风险系数表进行相应的比较，不同的职业按照不同的职业风险系数来定。一般按照职业风险系数从低到高划分为：一类职业、二类职业一直到四类职业。•特别是意外伤害保险，它与普通人寿保险不同，并非以被保险人的年龄及性别为费率拟定的标准，而是按被保险人职业的危险程度制定费率，职业危险越高者伤害险保费就越贵。打个比方来说，二十岁和五十岁的人，即使二者之间有很大的年龄差距，但如果所从事工作的类型相同，那么投保伤害险时两人的保费负担还是一样。•如被保险人发生了职业变化，保险公司会依据其职业风险系数表，对被保险人做出拒保、加费、不变的决定。依据职业分类表，被保险人职业危险程度减低后，经过保险公司核保后，若对被保险人健康未产生影响，免除主险职业加费；附加短期险处理自变更之日起，按差额比例退还未满期保险费。•意外险可能是最简单的一种保险，它对非本意的、外来的、突发的意外事故(非疾病因素)所造成的伤害进行赔付。传统的团体意外险和个人意外险，保险期限通常为1年，各种意外事故造成的身故或残疾，都属于保险责任。•近来个性化的意外险产品不断涌现：如针对出行的短期意外险，保险期限在几天到一年不等，通常还包含因意外导致的医疗费用支出的赔偿；针对交通工具的意外险，覆盖乘坐汽车、火车、轮船、飞机等交通工具出现的意外伤害。•与人寿险不同的是，意外险的费率与被保险人的年龄关联度不大，被保险人的职业性质是影响定价的重要因素。职业风险越高，意外险的费率也越高。目前，保险公司都有各自的职业分类表，严格地为各种职业划定了风险系数，一些高危行业，如渔业生产船员、道内矿工、水下设备操作工、特技演员以及动物园驯兽师等，甚至在拒保范围内。•意外险的费率主要参照职业所对照的风险等级来定，一般划分为四类职业，风险等级随着职业类别的上升而上升，相应人士投保意外险的费率也会较高。如同样是建筑工程行业，制图师属于保险定义的第一类职业，工程师测量员木匠为二类职业，建筑工程车辆驾驶员为三类，手工拆屋为四类职业，建筑室外焊工５米以上，地质探测员，电梯、升降梯安装工(高空作业)则属于拒保范畴。•投保意外险时对于职业类别的说明不能马虎，它不但关系到保费的高低，而且可能和事后的理赔相联系。当职位发生变化后，应向保险公司进行告知，办理相应的职业变更手续，再由保险公司做出是否加费的决定。两种以上职业类别如何填写？•被保险人从事两种或两种以上的职业或同时持有机动车驾驶执照的，应填写职业类别较高的职业。意外险有哪些？•意外险有三大类：交通意外险、旅游意外险、综合意外险。保险期分为固定期和自选。后者投保时比较灵活，保险公司可保从1天到365天的多种时段，保额、保费也有很多档次。投保方式有柜面投保、上门服务、网上投保、电话投保等。保单分为传统保单和卡式保单，后者携带方便，印有救援电话、主要服务项目等。交通意外险•保险责任主要为乘坐商业运营交通工具时遭受意外事故造成的身故或残疾。目前1年期交通意外险保费1元至150元的交通意外险，保额约为１万至４０万元不等。综合意外险•保险责任为各种意外造成的身故、全残以及意外伤害导致的医疗费用支出等。保险理念中，人的生命是无价的，意外险可以多份投保。但目前国内多数保险公司为了规避道德风险，意外险最多允许购买份额。“猝死”属于意外死亡吗？•猝死应该属于疾病死亡，而非意外死亡。猝死又称急死，指平时貌似健康的人由于潜在性疾病或机能障碍而发生出突发的非暴力死亡。猝死的死亡原因必定是最主要的器官发生了严重的疾病，疾病呈慢性而潜伏地进行，毫无征兆地发作。通常会有外因的介入，促进潜在的疾病恶化发作，导致死亡。条款中对意外伤害的定义为：外来的、不可预知的、突发的、非本意的、非由疾病引起的使身体受到伤害的客观事件。食物中毒属于意外伤害吗？•一般来说食物中毒是属于意外伤害的，他人故意投毒也属于意外伤害，但如果是自己故意服毒，则需要具体分析。中暑、农药中毒、油漆中毒、煤气中毒是否为意外事故？•（1）中暑，如果在事先不知道的情况下，突然置身于高温环境中而中暑，就应视为意外伤害事故，相反，如果事先就知道有高温而不做防范，或防范不力，又故意置身其中，就不符合“非本意的”，这样的中暑就不属于意外事故。对于农药中毒、煤气中毒、油漆中毒也基于以上原则可以同样判断。（2）如果中暑，农药、煤气、油漆中毒是长期置身于以上环境的结果,即慢性中毒，就不符合“突发的”含义，即应视为非意外事故。意外理赔依据什么•随着物质经济条件的改善，现代人的生活日益丰富，以车代步、外出旅游、室内滑雪、峭壁攀岩……这些都极大地刺激着我们的好奇心和挑战欲望，而这一切也前所未有地加大了我们生活中的风险，所以越来越多的人购买保险，尤其偏重消费型的意外险。•职业不仅决定了意外伤害保险保费的多少，而且还决定了保额的高低。•如果保户职业变更未告知保险公司，则理赔时，保险公司按实收保险费与应收保险费的比例给付保险金，甚至不负给付保险金的责任。•意外伤害保险是最简单的险种：保险责任简单、保费便宜。但其实，意外伤害保险一点也不简单，对于多数意外伤害保险来说，职业的差别也会造成保费和理赔标准的差异。因此，在选择意外伤害保险时，首先要注意职业等级的限制，也可以尽量选择不分职业类别的险种，以防在理赔时遭遇赔付方面的损失。职业类别决定保费•意外伤害保险的保险责任主要包含意外身故和意外残疾两项内容，部分涵盖意外医疗责任，保险期间为1年的此类险种，上万元的保额，保费在数百元左右。尽管总的来看，意外伤害保险保费比较便宜，但其实，意外伤害保险与普通人寿保险不同，并非只是以被保险人的年龄及性别来拟订费率，而是还要参考被保险人职业的危险程度，职业危险度越高者，意外伤害保险的价格就越高。•具体来说，目前，保险公司都有专门的职业分类，严格地为各种职业划定了风险系数，制定了职业风险系数表，客户投保时，代理人会将其工作与职业风险系数表进行相应的比较，不同的职业按照不同的职业风险系数来定。赔付标准也按职业划分•此外，对于意外伤害保险来说，职业不仅决定了保费的多少，而且还决定了保额的高低。以某意外伤害保险为例，该保险明确规定对于意外身故保险金、意外残疾保险金、意外烧伤保险金和意外医疗保险金，是按照与职业类别对应的给付比例给付的，依次为一类职业100%，二类80%，三类50%，四类30%，四类以上5%。一般来说，四类职业已是危险职业，比如司机、防火员、交刑警、保安等，四类以上则是高危职业。•例如，花100元投保，出现意外后，公务员、教师等一类职业者可拿到全额保障——意外伤害保险保障50000元，及意外医疗保险责任5000元。但四类职业即危险职业者，仅能分别获得15000元、1500元，高危职业者则最多只能拿到2500元、250元。•如保险公司的意外险条款规定，如果保户职业变更未告知保险公司，变更后的职业危险程度增加并属可保范围，则理赔时，保险公司按实收保险费与应收保险费的比例给付保险金；若变更后的职业属不保范围，则不负给付保险金的责任，按退保处理。•也就是说，当你按一类职业投保，发生事故时却在从事二类职业，那么保险公司就不会赔付全额保险金，而是按照你的保费缴纳二类职业时所能够买的保额理赔。案例：•办公室行政职员属于一类职业，投保10万元保额，保费300元，当工种变为外勤人员后，则为二类职业，保费就应涨到350元。如果按照比例赔付，理赔金约为10万×（300元/350元）=8.57万元。•究竟应当如何理解意外伤害？•案例中，周先生购买了意外伤害保险，一位患精神分裂症，出险后却遭到拒赔，那么保险公司是依据什么做出这样的理赔决定呢？精神失常保险公司拒赔•周先生原是本市某食品厂的一名普通工人，后来由于工厂效益不好进行改制，周先生便离开了原单位。因为早些年在部队开过车，周先生考了驾驶执照，开起了出租车。考虑到开车的风险很大，周先生于1998年5月为自己投保了保险公司的《综合个人意外伤害保险》，保额50000元，保险期限1年，由于所从事的是出租营运的职业，依据相关职业类别划定为第四类，年交保费280元。周先生一直按期足额交费。意外伤害保险是一种短期保险，交一年保费保险公司承担一年保险责任，到期保险责任终止，如果想要继续得到保障，需要进行续保。因为被保险人的意外风险主要来自于被保险人所从事的工作，所以依此进行职业类别划分并确定保费。住院理赔遭拒•2003年6月开始，周先生逐渐显出记忆衰退现象，慢慢地，行为言语也变得怪异，到后来渐渐对自己的行为不能自制。家人于是带周先生就诊，后经医院鉴定为精神分裂症。2003年10月首次开始住院治疗，并于12月至次年1月再次住院治疗。2004年3月初，周先生的家人向保险公司提出了索赔申请，保险公司于4月回复，做了拒赔决定。保险公司认为没有依据证明周先生此次发病系意外事故单独直接原因所引致，不符合保单中“意外损害”的定义，因此予以拒赔，并不再续保。•对此，周先生的家人很不满意并且表示不能理解，认为家族中不管是直系还是旁系亲属，绝无一人患精神分裂症，周先生患精神分裂症应当属于意外事故，且该病是在保单有效存续5年后所患，之前从未发生过，保险公司应按保险合同中“永久精神错乱”的标准予以100%的保险赔偿。再者，保险公司怎么能够单方面说不再续保就不续保，而不征得投保人、被保险人同意呢？细说条款•保险公司解释说：根据被保险人周先生的家属所提供的资料，并结合了相关必要的调查，目前尚无足够依据能够证明周先生此次精神分裂症是由于意外事故单独直接原因所引致，故不符合保单关于“损害”的定义，因此我公司对周先生家属的意外伤害索赔申请做出拒赔决定。根据合同条款解释，“意外损害”是指在保单有效期内因突然发生任何外来的、不可预见的、违背被保险人意愿的事故，并于90天内以此为直接并单独原因所引致的死亡、肢体残缺或明显剧烈的身体伤害。•“外来”是指伤害的原因是被伤害人的自身之外的因素所导致，而与身体内在的生理、病理变化的疾病或其他原因绝对无关。“损害赔偿”是指在保险合同有效期间，保险公司根据被保险人“意外损害”的有效证明文件后，将根据“意外损害”的程度，按“赔偿金额表”赔付部分或者全部保险金。所以说，“赔偿金额表”中任何一项的赔偿（也包括精神分裂），首先是必须要符合“意外损害”的定义。而周先生的精神分裂并无足够证据证明是因这种外来的、突发的原因造成，所以保险公司不予赔付。谢谢