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咳嗽与咳痰马飞第四节呼吸系统组成右肺上叶支气管右肺中叶支气管右肺下叶支气管肺的内部结构左右支气管分别进入左右肺形成树枝状分支树枝状分支末端形成许多肺泡肺泡外面包绕毛细血管左肺上叶支气管左肺下叶支气管肺通气,肺的换气-----外呼吸气体在血液中的运输---气体运输组织气体交换——内呼吸呼吸的全过程咳嗽咳痰机械刺激敏感化学刺激敏感定义1咳嗽是呼吸道受刺激后产生的使气流从呼吸道向外快速喷出,以清除分泌物及异物的一系列反射定义2痰:气管、支气管的分泌物或肺泡内渗出液咳痰:借咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出至口腔外咳嗽咳痰的病因1、呼吸道疾病※※2、循环系统疾病3、胃食管反流性咳嗽4、神经精神因素5、药物及理化因素咳嗽咳痰的病因1、呼吸道疾病:呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见原因。如:咽炎支气管炎支气管扩张肺炎肺结核肺肿瘤哮喘肺间质疾病等。机理:炎症、异物、刺激性气体吸入、肿瘤、出血等→刺激咽喉或支气管粘膜→咳嗽反射。咳嗽咳痰的病因胸膜疾病如:胸膜炎、气胸等机理:胸膜病变(炎症刺激)→咳嗽咳嗽咳痰的病因2、心血管疾病:如:左心衰肺栓塞机理:左心功能不全→肺淤血、肺水肿→肺泡内或支气管内浆液或浆液血性渗出刺激→咳嗽咳嗽咳痰的病因3、胃食管反流性咳嗽:占慢性咳嗽的21%特点:慢性咳嗽,白点为主,伴有反酸,上腹部烧灼感,胸骨后疼痛、平卧是加重咳嗽咳痰的病因4、神经精神因素:如:心理性咳嗽特点:日间咳嗽专注某件事时及夜间消失常伴有焦虑症状咳嗽咳痰的病因5、药物及理化因素:如:血管紧张素Ⅱ转换酶抑制剂、寒冷空气等一般停用ACE抑制药物后缓解可确诊临床工作中注意干性、湿性发作性、长期性嘶哑、高调、低调痰量1、咳嗽的性质①、干性咳嗽:咳嗽无痰或痰量极少。特点:短促、断续、音调高、可成单发、散发或阵发性②、湿性咳嗽:咳嗽伴有咳痰。特点:多为连续性的咳嗽的分类按性质分类:干咳湿咳按时间分类:急性<3周亚急性3-8周慢性≥8周2、咳痰的时间与规律突发性咳嗽:常由于:①吸入刺激性气体或异物②淋巴结或肿瘤压迫气管或支气管分叉处发作性咳嗽:可见于百日咳、支气管内膜结核、变异性哮喘长期慢性咳嗽:常见于慢支、支气管扩张、肺脓肿、肺结核3、咳嗽的音色指咳嗽时声音的色彩和特性咳嗽声音嘶哑:多为声带炎、肿瘤压迫喉返神经麻痹所致鸡鸣样咳嗽:连续阵发性咳嗽伴有高调吸气回音。见于:百日咳、会厌、喉部疾患或气管受压金属音咳嗽:纵膈肿瘤、主动脉瘤或支气管癌→直接压迫气管咳嗽声音低微或无力:见于严重肺气肿、声带麻痹、极度衰弱者4、痰的性质和痰量咳痰量急性呼吸道炎症时→痰量较少支扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘,痰量增多痰量增多时静止后分层:上层是泡沫中间是浆液或浆液脓性下层是坏死物质咳嗽与咳痰的临床分度意义:在于治疗原则的确定。轻度咳嗽、咳痰不需要特殊处理。重度咳嗽和有大量痰液的患者,需要进行医疗干预咳嗽与咳痰的临床分度1、咳嗽的临床分度①、轻度:偶尔咳嗽②、中度:白天咳嗽,不影响工作和学习③、重度:夜晚咳嗽,影响工作和睡眠咳嗽与咳痰的临床分度2、咳痰的临床分度①、正常:≤20ml/d②、少量:20~50ml/d③、中量:数十至上百毫升④、大量:数百至上千毫升24处理轻度咳嗽有利排痰,不需用镇咳药。过度的咳嗽如影响睡眠,防治病变恶化,减少消耗可适量使用镇咳药。湿性咳嗽,使用祛痰药较好,在不得不使用镇咳药时,需与祛痰药并用。单纯干咳,可积极使用镇咳药。25(一)咳嗽伴发热,咳脓性痰应考虑呼吸道感染所致应给予抗生素控制感染同时加用镇咳祛痰药物26(二)刺激性干咳反复发作或长时间不能缓解应积极寻找病因排除肿瘤性疾病对症处理应适当地给予镇咳药27(二)刺激性干咳1间质性疾病激素治疗可能有效2胃食管反流性咳嗽应转上级医院确诊可以试用雷尼替丁多潘立酮治疗如咳嗽明显减轻或消失可帮助诊断3药物不良反应停药28咳嗽症状经治疗不能缓解者疑有结核肺部肿瘤引起需进一步检查者疑为心脏血管原因引起咳嗽需进一步检查者经初步处理立即转诊。病因不明需进一步确诊者咳嗽并发大量咯血气胸呼吸困难等严重症状者转诊原则咯血hemoptysis定义咯血:下呼吸道出血经口腔排出喉咯血与其它部位出血的鉴别1、口腔与鼻咽部2、呕血喉咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因支气管扩、肺部疾病消化系统疾病出血方式咯出呕出颜色鲜红暗红混有物痰液食物残渣pH值碱性酸性黑便常无常有主要病因1、支气管疾病2、肺部疾病3、循环系统疾病4、全身疾病主要病因1、支气管疾病常见病因:支气管扩张症、肺癌等发病机制:炎症、肿瘤、结核致支气管粘膜或毛细血管通透性增加主要病因1、支气管疾病:支气管扩张症正常肺CT病因支气管肺癌正常胸片主要病因2、肺部疾病:肺结核、肺炎、肺脓肿、肺癌等肺结核主要病因2、肺部疾病:肺结核是我国引起咯血的最常见原因(浸润型、空洞型、干酪性肺炎)。咯血机制:①结核病变使得毛细血管通透性增加,血液渗出,导致痰中带血或小血块。②病变累及小血管使管壁破溃,引起中等量出血③空洞壁动脉分支形成的小动脉瘤破裂,或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂,可造成大出血,甚至危及生命。主要病因慢性纤维空洞型TB浸润性TB主要病因肺炎主要病因肺脓肿病因3、循环系统疾病常见病因:二尖瓣狭窄、左心衰发病机制:肺淤血①肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂②支气管内膜下层静脉曲张破裂。病因3、循环系统疾病①痰中带血或血痰:与支气管炎,肺部感染,和肺充血或毛细血管破裂有关;②大量咯血:是由于左心房压力突然增高,导致支气管静脉破裂出血。③粉红色泡沫痰:属急性肺水肿的特征,毛细血管破裂所致。二尖瓣狭窄病因4、全身疾病(1)血液病(2)急性传染病(3)风湿病(4)肺出血肾炎综合症(5)气管支气管内膜移位症临床判断咯血时应注意1、年龄青壮年:常见于肺结核、支气管扩张等中老年人:多见于慢性支气管炎、肺癌等临床判断咯血时应注意2、咯血量小量咯血:每日咯血量在100ml以内中量咯血:每日咯血量在100-500ml大量咯血:>500ml为大咯血。见于空洞型肺结核、支气管扩张症、慢性肺脓肿痰中带血:见于支气管肺癌临床判断咯血时应注意3、颜色和性状鲜红色:多为动脉出血暗红色:多为静脉出血临床判断咯血时应注意3、患者身体情况肺结核、长期肺脓肿病人比较衰竭、贫血、慢性病容4、流行病学特点生食螃蟹、蝲蛄病史者应注意肺吸虫病伴随症状咯血伴发热提示呼吸道感染、急性传染病等咯血伴胸痛提示肺炎、肺梗死、肺结核等咯血伴呛咳提示支气管内膜结核、肺癌伴随症状咯血伴脓痰提示支气管扩张、肺脓肿等咯血伴皮肤黏膜出血提示流行性出血热、血液病等咯血伴杵状指多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等咯血伴黄疸提示钩端螺旋体病、肺梗死等作业何谓咯血?咯血的常见病因气管疾病、肺部疾病、心脏疾病、全身疾病、子宫内膜异位症临床判断咯血时应注意什么?年龄、咯血量、颜色和性状、患者身体情况、流行病学特点呼吸困难dyspnea病案男性,68岁,因“突发气短1天”入院。查体:急性病容,呼吸急促,端坐位,张口呼吸,口唇紫绀,双肺闻及广泛的哮鸣音,心率152次/分,未闻及杂音定义呼吸困难:患者感到空气不足、呼吸费力,并有频率、深度、节律的变化。主观感觉空气不足呼吸费力客观表现呼吸频率、深度、节律的改变。主要病因1、呼吸系统疾病※※2、循环系统疾病3、中毒4、血液病5、神经精神因素主要病因喉与气管疾病气管受压异物肺实质病变间质病变1、呼吸系统疾病①气道阻塞:②肺部疾病:③胸膜、胸壁疾病:如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、外伤等;④神经肌肉疾病:如脊髓灰质炎病变累及颈髓,急性多发性神经根神经炎,重症肌无力累及呼吸肌,药物导致呼吸肌麻痹等;⑤纵膈病变:如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。主要病因2、循环系统疾病:心功能不全3、中毒:代谢性酸中毒、急性高热、某些药物和化学物质4、血液病:重度贫血5、神经精神因素:重度颅脑疾病、脑供血不足、精神或心理因素呼吸困难的临床分类1.肺源性呼吸困难※※2.心源性呼吸困难3.中毒性呼吸困难4.神经精神性呼吸困难5.血液性呼吸困难呼吸困难的临床分类1.肺源性呼吸困难常见于:①、上呼吸道疾病:如气管内异物、喉癌②、支气管与肺疾病:感染性疾病、变态反应性疾病、阻塞性疾病、肺血管病变等③、胸膜疾病:如气胸、胸腔积液④、纵膈疾病:如纵隔肿瘤、纵膈炎⑤、胸廓运动及呼吸肌疾病:如胸廓畸形、重症肌无力机制:呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍肺源性呼吸困难分类临床分型吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难肺源性呼吸困难分类“三凹征”:表现为锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙明显凹陷。常见疾病:大中气道狭窄→喉、气管、大气管狭窄或阻塞机制:呼吸肌极度费力,胸膜腔负压增加胸骨上窝锁骨上窝肋间隙吸气性呼吸困难:特点:吸气显著费力,严重者吸气时可见“三凹征”肺源性呼吸困难分类呼气性呼吸困难:特点:呼气时间明显延长。机制:主要是由于肺泡弹性减弱和(或)小气道狭窄所致。常见疾病慢性支气管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘等。肺源性呼吸困难分类混合性呼吸困难:特点:吸气期及呼气期均感呼吸费力。机制:肺、胸膜病变使呼吸面积减少,导致换气功能障碍常见疾病:见于重症肺炎、重症肺结核、肺栓塞、大量胸腔积液等呼吸困难的临床分类2.心源性呼吸困难主要原因:心功能不全、肺淤血所致表现:呼吸频率加快,呼吸困难活动后加重常见于:充血性心力衰竭心包积液左心衰性呼吸困难肺瘀血,气体弥散功能↓肺泡张力↑,刺激牵张感受器,通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢肺泡弹性↓,肺泡扩张、收缩力↓,肺活量↓肺循环压力↑,对呼吸中枢的反射性刺激。发生机制右心衰性呼吸困难1、右心房、上腔静脉压↑——刺激压力感受器兴奋呼吸中枢2、血氧含量减少——乳酸、丙酮酸等酸性代谢产物↑——刺激呼吸中枢3、淤血性肝大、胸水、腹水——呼吸运动受限发生机制发生机制及临床表现3.中毒性呼吸困难原因:由于毒物刺激或抑制呼吸中枢主要表现:呼吸频率异常常见于:①、代谢性酸中毒性②、化学毒物中毒性③、药物中毒性④、毒血症①、代谢性酸中毒性呼吸困难机制:血中酸性代谢产物↑,刺激颈动脉窦、主动脉体化学受器,或直接兴奋呼吸中枢。临床表现:1、有引起代谢性酸中毒的基础疾病:尿毒症、糖尿病酮症2、呼吸深长而规则,伴有鼾声(也称酸中毒大呼吸Kussmaul呼吸)常见疾病:慢性肾衰,糖尿病酮症酸中毒,肾小管性酸中毒等②、药物中毒性呼吸困难常见药物:吗啡类药物巴比妥类药物机制:呼吸中枢受抑制,呼吸困难。特点:1、有药物或化学物质中毒史。2、呼吸缓慢、变浅,伴有呼吸节律的异常。如Cheyne-Stokes呼吸(潮式呼吸)或Biots呼吸(间停呼吸)③、化学毒物中毒性呼吸困难常见疾病:CO中毒亚硝酸盐中毒苯胺类中毒氰化物中毒③、化学毒物中毒性呼吸困难机制:CO中毒,CO与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白。(樱桃红色)亚硝酸盐或苯胺类中毒,血红蛋白转变成高铁血红蛋白,失去携氧能力。氰化物中毒,氰离子抑制血细胞色素氧化酶的活性,影响细胞的呼吸作用,导致组织缺氧呼吸困难的临床分类4.神经精神性呼吸困难为中枢性呼吸困难主要表现:呼吸节律异常、呼吸浅快、叹息样呼吸呼吸困难的临床分类5.血源性呼吸困难机制:红细胞携氧能力下降,血氧含量降低主要表现:呼吸频率异常。常见疾病:常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等伴随症状呼吸困难伴哮鸣音:多提示支气管哮喘伴严重吸气样呼吸困难常提示喉水肿、气道异物。伴发热、咳嗽、咳痰:常提示气管、肺感染性疾病伴剧烈胸痛:常提示肺梗死、气胸伴大量泡沫样痰:常提示急性左心衰、有机磷中毒;呼吸困难伴意识障碍:提示脑颅脑病变作业呼吸困难的临床分类?肺原性呼吸困难
本文标题:第四节 咳嗽咳痰
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