84眩晕的诊断及鉴别诊断

眩晕的诊断及鉴别诊断杨金升你有过眩晕吗？你诊断过吗？基本概念前庚系统周围性中枢性头昏(dlurriness)内科贫血、血压异常神经科MSA精神科神经症抑郁症药物多为神经科脑干小脑眼科屈光不正……药物苯妥英卡马西平头晕（dizziness）眩晕(Vertigo)眩晕本质认识的演变美尼埃病MeniereD颈性眩晕（颈椎病）椎基动脉供血不足（VBI）周围性眩晕85%（BPPV）后循环障碍70年代80年代90年代21世纪迷路炎药物中毒.....MeniereDBPPV脑干小脑病变前庭神经元炎眩晕流行病学中枢性15%周围性85%头晕垃圾桶VBI头昏头晕眩TCD颈椎病步态不稳MeniereD神经症前庭系统视觉平衡三联本体感觉周围与中枢眩晕前庭中枢(颞上团)园囊随圆囊半规管眩晕癫痫头晕脑干病变桥角病变小脑病变内科疾病神经症头昏前庭神经周围性前庭眩晕BPPV前庭神经元炎MeniereD内听道口前庭神经核周围性与中枢性眩晕的鉴别眩晕性质眩晕的程度眩晕的时间耳蜗症状自主神经症状眼震的形式眼震与眩晕的一致性闭目难立倾倒前庭功能脑干损害征星型足迹试验周围前庭病变中枢病变自发肢偏与倾倒方向周围性损害一致性偏斜:眼震慢相,肢偏方向与倾倒方向一致中枢性损害分离性偏斜:眼震慢相,肢偏方向和倾倒方向不一致指误试验正常人应无偏斜,前庭病变时两侧上肢均向病侧偏斜,闭眼时更加明显.偏斜方向与Rombere氏征的肢偏方向一致.周围性前庭损害症候四种运动的一致性:眼震慢相Romberg氏征的倾倒方向指误试验的偏斜方向闭目步行(足迹试验)偏斜的方向Dix-hallpiketest眩晕主诉中的神经科疾病后循环障碍颈性眩晕基底型偏头疼眩晕性癫痫现状:眩晕是临床常见的临床综合征门诊：内科5%ENT7~15%神经内科5~15%（住院6~8%）65岁：男性39%女性57%生活在家中的老人发病率50—60%跌（摔）倒史国外：耳神经功能检查治疗为主体的眩晕治疗中心3000人次／年(Toupet,Paris)国内：散落在不同科室缺点：单独诊治互相推诿片面性缺乏深入研究诊断水平/疗效有待提高需与眩晕区分的几个概念头昏持续的头脑昏沉、不清晰感，病因多为神经衰弱或慢性躯体性疾病头晕间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳感，可有体位改变加重包括眼性头晕、深感觉性头晕、小脑性头晕、耳石性头晕等晕厥头晕、胸闷、黑朦之后出现短暂意识不清；一过性脑缺血所致以上几个概念均不是真性眩晕定义眩晕是空间的定位障碍,是一种运动幻觉或错觉,人与周围环境的空间关系在大脑皮质反映的失真。眩晕患者具有周围环境或自身的运动幻觉,如:旋转、滚翻、倾倒、摇摆、上下浮沉,同时伴有平衡障碍等眩晕病史采集时需要注意的几个问题1.眩晕、头晕2.初发、复发3.间歇性、持续性眩晕4.位置性、变位性眩晕5.有无伴振动幻视6.眩晕与听功能关系7.眩晕与头痛8.眩晕、前-后运动、姿势不稳眩晕病史采集时需要注意的几个问题眩晕类型：旋转性/姿势不稳眩晕的持续时间：激发/加重因素：相关的症状-听力、头痛、非前庭体征眩晕持续时间外周性前庭疾病的最重要特征不同外周性前庭疾病的眩晕持续时间特点眩晕持续数分钟~数小时：A、特发性内淋巴积水:梅尼埃病B、继发性内淋巴积水：内耳梅毒、迟发性膜迷路积水、Cogan’s综合征、复发性前庭病眩晕持续数秒钟：BPPV眩晕持续数天：前庭神经炎眩晕反复不定：内淋巴瘘、内耳外伤（闭合性外伤、开放性外伤、耳气压伤）、家族性前庭病、上半规管缺骨裂综合征、双侧前庭功能低下眩晕有无激发/加重的因素无－前庭神经炎步行时加重－双侧前庭功能低下与头位变动有关－BPPV咳嗽、压力、强声时诱发－外淋巴漏、SCD中枢及外周性急性眩晕的特点中枢性外周性不平衡感严重中度神经系统症状经常出现很少出现眼震随凝视方向直接改变固视抑制失败不随凝视方向改变固视抑制减弱听力损失很少经常植物神经功能恶心、呕吐等可有也可能没有严重前庭代偿慢快眩晕机理前庭器病变向中枢传递病理性信号与视觉、本体觉传入的信息矛盾与贮存于大脑的平衡模式迥异，破坏了原有“平衡三联”大脑感到自身空间定位觉有误而产生眩晕只有当不同感官的信号汇集时没有自相矛盾时方能保持平衡前庭神经系统三级控制中枢和七条神经通路三级控制中枢1级控制中枢——脑干水平2级控制中枢——小脑水平3级控制中枢——皮层水平七条神经通路前庭眼动通路前庭脊髓中枢前庭网状结构通路前庭自主神经通路前庭小脑通路视前庭相互作用通路前庭大脑皮层通路建立眩晕诊疗中心的必要性引起眩晕的疾病多种多样、错综复杂、头绪纷乱涉及的科室多(内科、神经内外科、眼科、ＥＮＴ、康复科）眩晕的分类、命名复杂、未统一定性、定位诊断困难症状、体征特异性不强检查项目繁多、花费多、耗诊时间多患者缺乏信心医者缺乏信心引起眩晕的疾病多种多样、错综复杂、头绪纷乱眩晕的分类、命名复杂、未统一按真假分为真性、假性眩晕按发病部位：耳源性、血管性、中枢性、颈性、视性、心血管性、癔症性或精神性前庭性和非前庭性颅内病变性、非颅内病变性眩晕的诊断流程表备注：1、本流程适用于已排除头晕、头昏的眩晕病人2、专科检查系指神经内科、神经耳科、神经外科、内科和影象科等有关专科检查粟秀初，孔繁元，黄如训。ChinJNervDis.2003,29:314眩晕(旋转、浮沉、漂移或翻转感等）病史询问、查体、辅助检查、专科检查定位诊断定性诊断有听力障碍1、耳性无听力障碍1、前庭神经核性2、脑干性3、大脑性4、小脑性有无听力障碍1、前庭神经2、颈性1、血管性2、炎症性3、外伤性4、中毒性5、占位性6、代谢性7、退行性变性8、先天遗传性9、其他.：躯体疾病、癫病疾病诊断如：梅尼尔病、壶腹嵴顶结石病、前庭神经元炎、听神经瘤、Wallenbeng综合症、小脑出血、癫痫性眩晕等常见的眩晕病变梅尼埃病突聋BPPV前庭神经元炎偏头痛性眩晕中耳炎并迷路炎内耳震荡外伤Ｈunt’s综合征眩晕鉴别诊断常见的耳源性眩晕疾病常见的神经科眩晕疾病一、梅尼埃病（ProsperMeniere，1799~1862，描述）（一）病因及机理：各种原因导致的膜迷路水肿（二）严格的诊断标准（中华医学会耳鼻喉科学会，1997年）反复发作的旋转性眩晕，持续20分钟至数小时，至少发作2次以上。常伴恶心、呕吐、平衡障碍。无意识丧失。可伴水平或水平旋转型眼震至少一次纯音测听为感音神经听力损失：早期低频听力下降，听力波动，随病情进展听力损失逐渐加重。可出现重振现象耳鸣。间歇性或持续性，眩晕发作前后多有变化可有耳胀满感排除其他疾病引起的眩晕梅尼埃病听力学纯音测听：早期为低频下降型感音神经性聋多次发作高频亦下降耳蜗电图：—SP/AP0.4甘油实验:50%~60%阳性前庭功能检查VNG:冷热试验-----早期外周前庭功能正常或轻度减退晚期外周前庭功能异常结合摇头试验，利用前庭外周传入的不对称和中枢速度储存机制不同，可用于判断梅尼埃病的病期前庭诱发肌源性电位（VEMP）：可提供球囊-前庭下神经功能的诊断信息二、前庭神经元炎（一）病因及机理：前庭神经节隐匿的Ⅰ型单纯疱疹病毒的激活（二）临床表现：突然发作眩晕无耳鸣、听力障碍眩晕持续时间长。患侧前庭功能下降。病前有上呼吸道病毒感染史。痊愈后极少复发。（三）诊断：突然发作的重度旋转眩晕，不伴耳蜗症状发病年龄20-40岁，起病前有感染史VEG检查自发性眼震：水平或水平旋转性冷热试验：前庭功能明显减退或丧失无其他神经系征象脑脊液蛋白含量增高三、良性阵发性位置性眩晕（ＢＰＰＶ）（一）病因及发病机理：耳石症（二）临床发病表现眩晕发作：每次１分钟与体位相关、诱发潜伏期反复发作药物治疗、效果不佳多数不伴听力下降及耳鸣少数伴发于梅尼埃病及突聋（三）诊断VEG检查变位试验：Ｄix－Ｈallpike试验（+）冷热试验：少数前庭功能减弱BPPV的复位治疗四、突发性聋1、突聋伴眩晕多先有耳鸣耳闷及听力突降，若干小时后（一般48小时内）才发作眩晕2、眩晕持续时间多较长，数日才缓解3、一次眩晕后不再发作4、有部分突聋可以双耳同时发病，72小时内一耳恢复正常，另一耳仍耳鸣耳聋五、药物中毒性眩晕1、药物中毒性眩晕有近期内前庭毒性药物注射史2、主要症状为头晕平衡失调3、持续时间长，可达一两年，甚至更长4、双侧前庭功能下降六、特殊耳源性眩晕疾病上半规管缺损综合征（SSCD）（一）病因和发病机制：上半规管的骨质出现裂隙，形成了第3窗（二）临床表现特点：Tulliophenomenon：强声改变出现眩晕和平衡失调Hennebertsign：压力改变出现眩晕和平衡失调上半规管缺损综合征（SSCD）诊断：强声或改变中耳压力或颅内压力引出特征性眼震。高分辨CT：上半规管裂隙的存在VNG：外耳道压力或强声刺激可诱发垂直或扭转性眼震短声诱发的前庭颈发射阈值降低与外淋巴漏相鉴别七、偏头痛眩晕Ⅰ发作性眩晕的病史Ⅱ符合国际头痛学会(HIS)标准的偏头痛:头痛必须持续4～72小时还要符合下述特点中的两项:①单侧;②跳动性;③无法进行日常活动或日常活动受限;④身体活动加重头痛此外,头痛还要伴有畏声和/或畏光和/或恶心和/或呕吐Ⅲ在两次眩晕发作期间至少有一项偏头痛症状的特点(头痛、畏光、畏声、视觉异常或其他先兆)八、小脑脑桥角占位性病变1、小脑脑桥角占位性病变多呈患侧高频听力逐渐下降，逐渐波及全频2、反复眩晕及步态不稳，无明显缓解期3、音衰试验阳性，重振试验阴性，耳声反射正常，患侧ABR不正常4、影像学可鉴别九、植物神经紊乱1、是一种较常见的病，多见儿童和青少年2、反复发作性眩晕，眩晕与梅尼埃病相似3、无听力症状4、此类病人多有运动病，易晕车，可因紧张·劳累和情绪波动等因素引起，有遗传因素5、前庭功能检查反应往往增强十、其他少见病1、耳硬化症侵犯耳蜗内听道2、先天性梅毒累及内耳3、癔病性眩晕4、大前庭导水管。大前庭导水管有外伤史，双耳高频听力下降，多见儿童，CT可帮助鉴别脑血管疾病性眩晕迷路卒中延髓背外侧综合征椎基底动脉供血不足锁骨下动脉盗血综合征小脑出血和梗死迷路卒中病变部位：内听动脉病变性质：血管痉挛，闭塞或出血眩晕类型：耳源性眩晕诊断依据：年龄大，起病急，有身体其它部位动脉硬化的征象，既往无类似的眩晕发作史延髓背外侧综合征病变部位：小脑后下动脉病变性质：血管闭塞眩晕类型：前庭神经核性眩晕诊断依据：1.眩晕2.同侧Horner征3.同侧面部痛温觉减退和对侧偏身感觉障碍4.同侧舌咽、迷走神经麻痹5.同侧小脑共济失调6.头颅MRI显示延髓病变突发剧烈的旋转性眩晕,水平性或混合性眼震及恶心、呕吐(前庭神经核受累)病变侧肢体上运动神经元性瘫痪，表现为软腭及声带麻痹,声嘶、吞咽困难（疑核受累）椎基底动脉供血不足病变部位：椎动脉、基底动脉病变性质：血流动力学改变、微栓子眩晕类型：脑性眩晕诊断依据：1.中老年2.眩晕发作短暂，与头位改变有关3.伴脑干缺血4.反复发作，持续时间不一5.血管影像学检查椎基底动脉狭窄或受压锁骨下动脉盗血综合征病变部位：锁骨下动脉近端病变性质：血管闭塞或严重狭窄眩晕类型：脑性眩晕诊断依据：1.椎基底动脉供血不足表现，多于左上肢用力活动后发作（表现为活动中感到眩晕,尤其是在上肢剧烈活动后更为明显）2.患侧上肢供血不足3.血管造影可确诊：锁骨下A狭窄小脑出血和梗死病变部位：小脑后下动脉、小脑前下动脉、小脑上动脉病变性质：血管出血或闭塞眩晕类型：小脑性眩晕诊断依据1.急性起病2.眩晕常为首发症状3.严重者出现意识障碍和颅内压增高表现4.出现小脑和脑干受压症状和体征5.影像学检查可确诊颈性眩晕发病原因：颈椎增生或颈交感神经丛受刺激，引起椎动脉受压或痉挛眩晕类型：耳性眩晕或前庭神经核性眩晕诊断依据：1.与头位改变密切相关的眩晕2.有类似椎基底动脉供血不足的临床表现3.有颈椎增生的影像学依据颅内病变1、颅内