间歇性导尿

间歇性导尿概述泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道扩约肌以及尿道，负责制造尿液、储存尿液以及排出尿液三种功能。定义是因药物、认知障碍、减少活动或多种神经系统疾病或外伤所引起的排尿功能减弱或丧失，其中包括尿道括约肌的障碍，称为神经源性膀胱。膀胱功能：膀胱和尿道括约肌协同产生两个功能：尿贮存和排泄。正常情况下膀胱可以随意贮存和排泄尿液。脊髓损伤后，尿贮存和排泄可能受到影响，表现为尿失禁和尿潴留及混合型。Page3副交感神经-支配逼尿肌-排尿•副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。•逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。•来自脊髓T11~L1,2•发出纤维经腹下神经到达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌•末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。交感神经-支配逼尿肌-储尿内括约肌内括约肌-储尿时塌陷-关闭内括约肌-储尿时塌陷-关闭内括约肌-储尿时塌陷-关闭内括约肌-排尿过程变圆-开放外括约肌内环外环MaintypesofLUTneuropathyinSCL那么神经源性膀胱的护理有哪些呢….我想…..???脊髓损伤后第一关注•膀胱的压力:充盈时的、排空时的•膀胱的规律性•第一天就介入•没有感染+没有漏尿≠安全•排空比储尿更重要SCI休克期•膀胱有压力，但压力不高•首选留置导尿，不夹闭，保持管道闭状态不易感染•饮水量2L/日~2.5L/日•2~4周后间导保留导尿•抢救期和不能主动配合时使用。•流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。•个体化：在患者积极参与下根据尿意和膀胱的充盈度决定放尿时间注意•避免尿道穹隆部压力•导尿管固定在腹壁•避免牵拉•拔除时务必抽空气囊•保证足够的饮水•集尿袋注意排空•每周应更换导尿管•选择柔软的导尿管脊髓损伤导致的膀胱功能障碍•护士必须寻求最佳护理方法尽早建立安全的反射性膀胱功能解决患者排尿障碍问题提高患者生活质量和生存质量留置导尿的缺点•感染和并发症增加•膀胱容量减少•精神压力和经济负担增加间歇导尿优点•感染和并发症减少•膀胱容量增加或恢复正常•残余尿减少•精神压力和经济负担减轻间歇导尿的顾虑和担心•反复插：感染痛苦水肿出血•实施难：护士家属患者实践证明•痛苦少，感染少•自动排尿快，易接受•早期出院，生活质量提高膀胱容量和压力的测定•测残余尿量•初始膀胱反射•安全容量•最大膀胱容量•括约肌情况•逼尿肌情况•膀胱冲洗安全容量是关键•对神经性源膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。•只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。•膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常用物•设置支架、刻度管（100cm）、进水管道和出水管道，三通管。准备500ml生理盐水，加温至35~37℃。操作方法•患者取卧位，尽量自主排尿和手法排尿。•插入导尿管测定残余尿量。•接通所有测定装置，以500ml/20-30分钟的速度滴入生理盐水。•观察出水管道的液平面情况和导尿管周围溢尿情况，并进行相关记录。•终末处理记录内容•初始压的记录•3个感觉的记录：充盈感、尿意感、不能控制的感觉•感觉变化时的压力和容量的记录•漏尿时的压力、容量、血压•放尿时的记录注意事项灌注的速度不宜过快，容量500ml为宜，不能过度充盈严重感染时不做测压前的超声准备，有无结石，尿路不通，个别病人预防性使用抗生素，预防感染。可能引起的并发症：发热、出血、感染签知情同意书膀胱容积及排尿水出入量的控制训练•定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。•膀胱安全生理容量400~500ml，每次饮水量以450~500ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400ml左右。每日总尿量1000ml左右。•饮水后1~2h排尿，排尿时间与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。•饮水包括牛奶、果汁、饮料等,总量在1500ml左右。•晚8时以后不再饮水排尿点的测定•入院后的三天内完成•定时记录放尿情况•制定排尿的时间反射性排尿的诱发•在耻骨上区用手指轻快扣击，频率100次/分•摩擦大腿内侧•提拉阴毛膀胱加压手法•Crede手法：残余尿•乏氏动作清洁导尿技术•清洁导尿（间歇导尿），指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者生活独立性•国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。间歇性导尿的操作•用物：治疗盘、PE手套、导尿管、石蜡油•清洁导尿：具备手功能，中性肥皂洗手三遍•导尿管：橡胶、塑料、硅胶内径1.2~2.0mm男性F10~14号女性F14~16号间歇导尿材料的选择传统：1、无菌导尿包2、一次性吸痰管3、各种导尿管Page41传统导尿材料的不足1、管道的头端设计缺点头端大-----未考虑男性尿道的解剖特点，易损伤尿道引流孔少------未考虑排尿功能障碍患者的尿液特点，易导致引流不畅或不完全。2、硬度不可调节不能满足不同人群所需，易损伤尿道Page43专用的间歇性导尿管与普通尿管的区别Page44•全管柔软、润滑•插管过程稳定，导尿管不会移动•灌入蒸馏水或开水后30秒润滑，开始使用•导尿孔具备润滑涂层，最小的摩擦性，减少尿道粘膜损伤间歇性导尿的护理•每４~６小时导尿一次，或据摄入量定。•膀胱容量400~500ml，配合饮水控制。•残余尿少于80~100ml时，可停止导尿。•间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率。禁忌证•尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。•患者神志不清或不配合。•接受大量输液。•全身感染或免疫力极度低下。•有显著出血倾向。•前列腺显著肥大或肿瘤。注意点•仔细观察尿液•定时导尿•挤压得法•导尿彻底•消毒操作菌尿•常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者。•65岁以上10~25%社区居民和25~40%家庭护理患者发现存在无症状菌尿。•无症状者不需抗生素预防治疗。脓尿•约96%伴随感染症状•显微镜观察≥10个白细胞/mm3•泌尿系感染：尿急、尿频、尿痛，同时肢体寒颤、发热和白细胞升高。•SCI患者膀胱感觉消失，因此常表现为尿混浊、异味、腹部和下肢痉挛，新发生尿失禁与潴留。上尿路感染•明显发热考虑上泌尿系感染•治疗热退后应连续口服抗生素２~３周。•由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。改良膀胱冲洗法•脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不明显，泌尿系感染的正确判断。•采用生理盐水50ml，冲洗20次的改良膀胱冲洗法，同时冲洗后即刻和90分钟后收集尿样本进行半定量计数，比较冲洗前后细菌浓度和总数变化。既有诊断价值又有治疗价值。代偿性排尿训练•Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。代偿性排尿训练•Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10~12s，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。适应证•不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿80~100ml）的上运动神经源综合症或其他神经瘫痪的患者。•神志清楚并主动配合。注意事项•开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。•避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。•膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。•合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系。膀胱括约肌控制力训练•常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10s，放松10S，重复30次，每日3次。•体位平卧、坐位、站位难度逐渐增加。•谢谢!