不停跳冠脉搭桥手术血流动力学监测及麻醉管理

OPCAB血流动力学监测及麻醉管理不停跳冠脉搭桥手术Off-PumpCoronaryArteryBypass(OPCAB)OPCABG的发展及优势围手术期考虑（术前、术中、外科、麻醉）术前评估吻合不同血管对心脏的影响PAC在OPCABG的应用血流动力学氧动力学的特点及对应处理病例及近年来文献OPCAB发展1910年Carrel1964年Petersburg首次OPCAB1967年Kolesov首次采用乳内动脉CPB及外科技术发展1980s——1990s重新兴起OPCAB优势避免了体外循环降低术后心肌酶和肌钙蛋白释放缩短术后呼吸机辅助时间、ICU停留及住院时间高危患者及女性患者更有优越性减少输血等等减少围术期心梗？减少房颤？8bibliographicdatabases,123,137patients.OPCABReduceCognitiveDysfunction?CCAB(303)OPCAB(315)61.8y57.7y3.2grafts3.1grafts*0102030405060708090POD53-MonthOPCABCCAB%Incidence:CognitiveDysfunction**Murkinetal.AnnThoracicSurg2008;68:1498-501OPCAB____对麻醉的挑战！(一)OPCAB术前评估心脏病史和现有症状急性不稳定型心绞痛急性心肌梗死充血性心力衰竭心源性休克冠状动脉病变程度左室功能射血分数：＜50％中危；＜35％高危心胸比例0.7左主干/靶血管直径1.5mm(一)OPCAB术前评估瓣膜和结构解剖和功能主动脉狭窄二尖瓣返流主动脉瓣关闭不全室间隔缺损（急性），室壁瘤或假性动脉瘤ECG心律失常合并疾病:高血压\糖尿病\肝肾脑术前用药(二)OPCAB吻合不同血管对心脏的影响开心包时心腔的形状（基础值）搭前降支时左心室受压变形，右心室间接受压吻合位置和心脏体位–回旋支搭回旋支时左右心室同时受压，左心室明显受压变形二尖瓣环折叠扭曲,二尖瓣反流增加二尖瓣乳头肌缺血，重度的二尖瓣关闭不全搭回旋支血流动力学改变暴露回旋支时SV下降最明显4个心腔压力MAPCO增加前负荷，不改善CIEF低于40％出现中到重度双心室抑制PosteriorDescendingArtery心脏抬高近乎垂直右室游离壁被压到室间隔上右室变形、舒张受限左室肌肉较厚，圆形椭圆形后降支搭后降支时右心室受压明显，右室流入道受压变窄左室肌肉较厚,圆形椭圆形二尖瓣环形态基本正常舒张期右室截面下降62％；左室截面只下降20％后降支血流动力学改变Octopus固定心脏后壁向前90°至垂直位SV减少44％CO减少32％MAP减少26％HR减少26％,有时代偿性增加左主干病变室颤急性心功能不全右冠病变心动过缓心跳骤停CPBstandby注意!外科医师:轻柔、娴熟的手术技巧麻醉医师:严密、敏捷的观察处理手术成功的保障(三)OPCAB术中对策•Trendelenburg30º头低位•右室游离壁与室间隔脱离•右室流出道增大•左右室舒张面积增加•前负荷增加•MAP、CO增加(三)OPCAB术中对策_体位调整IntracoronaryShuntSuction(三)OPCAB术中对策_手术器具平稳的麻醉液体和电解质通气调节血流动力学稳定氧动力学稳定(三)OPCAB术中对策动脉压ECGⅡ+V589%Ⅱ+V5+V4R100%漂浮导管CVPPAPPCWPSVRPVRCCOSvO2EDVEFAPCOTEE体温血气值IABP和EmergencyCPB监测(三)OPCAB术中对策_监测(三)OPCAB术中对策_监测SvO2CCO右室射血分数心室舒张末容量(EDV)(三)OPCAB术中对策_监测依赖Swan-Ganz导管动脉血气RVEDVI/EF%（774）实现全身氧合功能的实时监测全身氧合功能失调的病因诊断指导依据病因的临床治疗改善转归(三)OPCAB术中对策_监测连续—心泵功能—测定CCO/EF连续—血管阻力—计算SVR/PVR连续—血管内容量–测定CVP/PCWP/RVEDV连续—氧供需平衡－监测SvO2DO2,DO2I,VO2,VO2I,O2ER.(三)OPCAB术中对策_监测FloTrac----经有创ABP监测CO/CI（每20秒）实现血压与血管内血液流量同步监测PreSep------经CVP同步监测ScvO2(与SvO2良好相关）实现容量与全身氧合功能监测配合ABP和CI计算SVRI动脉血气----结合上述参数，监测DO2/VO2实现微创全面监测全身氧合状态实现围术期危重、大型手术病人：从血流动力学参数到全身氧合功能的全面监测(三)OPCAB术中对策_监测常规测定的血压、心率预后价值?容量和血流有关的参数具有更好的预后价值血容量/CO//DO2/VO2/SVVShoemaker的结论ＤＯ2SvO2表示氧供（CO，SaO2，Hb）和氧耗（VO2）的差６０－７５％SvO2SvO2混合静脉血氧饱和度（SvO2)SvO2DO2VO2DO2或VO2330ml/minSvO260%无氧代谢，LacDO2或VO2病理性状态SvO290%组织缺氧的指标不是PaO2，SaO2，不是CO本身，更不是BPΔ病理性VO2/DO2依赖ΔDO2低于临界值ΔSO2低于70%SO260，50，35%各为中度、重度与危险程度组织缺氧(三)OPCAB术中对策_监测ΔLA1.5mmol/LΔO2ER增高，超出正常高限ΔPHi7.35ΔP(-a)CO210mmHg为灌注不良(三)OPCAB术中对策_监测一个总原则:组织充分供氧、消除组织缺氧的指标以充分的DO2保证充分的VO2，直至出现平台VO2=DO2×O2ER二个基本条件：Hb≥10g/dl，SaO2≥90%主要措施：扩容(胶体为主)正性肌力药血管扩张药(四)OPCAB术中对策_处理Alphaagonist:苯肾Phenylepherine(20-200ug)去甲肾Norepinepherine(0.05-0.5ug/kg/min)加压素Vasopressin(1-2U/h)Inotrope:多巴胺Dopamine多巴酚Dobutamine(2-10ug/kg/min)米力农Milrinone(0.5-0.75ug/kg/min)肾上腺素Epinephrine(0.01-0.2ug/kg/min)NTG、NO抗心律失常药Anti-Arrhythmics(四)OPCAB术中对策_处理MAP下降由于CO下降:麻黄素\苯肾上腺素\去甲肾上腺素＼多巴胺MAP下降由于SVR下降:麻黄素\苯肾上腺素\间羟胺\去甲肾上腺素\加压素(四)OPCAB术中对策_处理(五)OPCAB的其它问题——IABP适应症leftmaindiseaseoritsequivalentsevereLVdysfunctionrecentMIcardiomegaly/cardiomyopathy(五)OPCAB的其它问题——中转CPB积极治疗后：CI1.5SvO260%,MAP50mmHg恶性心律失常ST2mmcompletecardiovascularcollapseIABP死亡率为2.8%～25.0%Swan-Ganz导管可早发现：严重并持续存在的低血压，MAP70mmHg心输出量正常或升高CI2.5L.min-1.m-2体循环阻力(SVRI)1400dyn.sec.cm-2.m-2。(五)OPCAB的其它问题——血管麻痹综合征SVR=(MAP-CVP)/CO*80血管麻痹综合征(vasoplegicsyndrome,VS)危险因素:术前心功能较差、左室射血分数(LVEF)低心钠素(ANP)、体外循环\创伤后炎症反应术前使用肝素术前使用ACEI:VS由2.6%升至26.7%术前使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)用ACEI治疗的高血压病人用咪达唑仑和芬太尼诱导后，约50％发生低血压(五)OPCAB的其它问题血管麻痹综合征(vasoplegicsyndrome,VS)危险因素:内毒素低温血管加压素(AVP)：10～200pg/mL心脏手术后VS时，AVP水平降低！血管麻痹综合征(vasoplegicsyndrome,VS)治疗对策血管收缩药1.去甲肾上腺素：0.05～5.00μg·kg-1·min-1，持续使用直至症状消失,使用时间可达36～48h2.血管加压素(AVP)：0.01～0.10IU/min儿茶酚胺抵抗时血管加压素仍可有效!亚甲蓝__NO相关文献JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,Volxx,Nox(Month),2009:ppxxx４７例，Ａ／Ｂ／Ｃ组(五)OPCAB的其它问题——防止术中知晓非心脑手术2%心脏手术6%JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,2010,24(2):7-17theSocietyofThoracicSurgeonsonglucosemanagementinadultcardiaccurgery:Perioperativeglucoselevelsbelow180mg/dL(五)OPCAB的其它问题——GlucoseControl心脏手术围术期血糖的控制4302cases,140-170mg/dl(五)OPCAB的其它问题——GlucoseControl简单控制血糖方法：胰岛素输注速率IU/h=(血糖值-60)×乘数公式中血糖单位是mg/dl乘数:一般将乘数设为0.03;当遇到使儿茶酚胺类药物或糖皮质激素时乘数可调整为0.04.Therelationshipbetweenperioperativetemperatureandadverseoutcomesafteroff-pumpcoronaryarterybypassgraftsurgerynormalpostsurgicalcoretemperaturesJThoracCardiovascSurg2010;1;1-8(五)OPCAB的其它问题——温度哪些患者受益于PAC？左室收缩功能降低；右室收缩功能降低；左室舒张功能降低；急性室间隔缺损;IABP、不稳定性心绞痛MarcoRanucciWhichcardiacsurgicalpatientscanbenefitfromplacementofapulmonaryarterycatheter?CriticalCare2006,10(Suppl3):S6LastManusript___Dr.Swan2005ThePulmonaryArteryCatheterinAnesthesiaPractice.Anesthesiology2005,108:190-3DiedonFebruary7,20053.容量监测_功能性容量指标——每搏量变异度（SVV）Flotrac/Vigileo（FV）系统Flotrac/Vigileo（FV）系统CaseReport术前状况：LVEF：36%，糖尿病，高血压麻醉及监测方法：依脱醚酯+爱可松+芬太尼+咽喉部表麻常规监测+肺动脉漂浮导管+备IABP术中用药：肾上腺素+硝酸甘油+NO74岁OPCAB左主干加三支病变74岁OPCAB左主干加三支病变CO3.0EDV170EF28PAP30CVP7HR89MAP70-80HR100PAP50-60CVP12CO2.8EF17EDV24074岁男性OPCAB左主干加三支病变CO4-5EF36EDV187PAP36CVP10MAP110HR76MAP70-80HR100PAP50-60CVP12CO2.8EF17EDV230硝酸甘油+NO肾上腺素剂量：0.05-0.1ug/kg/minIABP后血流动力学明显改善控