不典型川崎病模板

不完全(或不典型)川崎病甘肃省妇幼保健院张伟2015-9-1川崎病的经典诊断标准发热持续≥5d至少具备以下4项主要临床特征1.肢端改变掌跖红斑;手足硬肿;病程2-3周出现手指和足趾甲周膜状脱皮2.多形性红斑3.双侧球结膜充血，非化脓性4.唇部及口腔改变唇充血皲裂,杨梅舌；口咽部粘膜弥漫充血5.颈部淋巴结肿大(1.5cm,单侧)排除其他类似临床表现的疾病“不完全”优于“不典型”不完全:缺乏足够数目的典型临床特征,而非症状不典型不典型:KD中不常见的临床特征，如肾损害发热持续≥5d少于4项其余主要临床特征小婴儿更为常见诊断依赖于高度疑似的各项指标不完全或不典型川崎病其余临床特征心血管系统充血性心力衰竭,心肌炎,心包炎,瓣膜反流冠状动脉异常(CAA)非冠脉中型动脉瘤雷诺现象,肢端坏疽肌肉骨骼系统:关节痛,关节炎胃肠道(见于1/3川崎病患者)腹泻,呕吐,腹痛肝功能损害胆囊积液中枢神经系统极易激惹,无菌性脑膜炎感觉神经性听力受损泌尿生殖系统:尿道炎/尿道口炎其余特征卡介苗接种处再现红斑前葡萄膜炎(轻度),腹股沟皮疹伴脱皮实验室检查1.白细胞增多，中性粒细胞为主，呈幼稚形态2.红细胞沉降率（ESR）升高3.C-反应蛋白（CRP）升高4.贫血5.血脂异常6.低蛋白血症7.低钠血症8.病程1周后血小板（PLT）增多9.无菌性脓尿(见于33%的KD患者)10.血清转氨酶升高(见于≤40%的KD患者)11.血清γ-谷酰转肽酶（GGT）升高12.脑脊液细胞增多13.关节腔滑液白细胞增多普遍存在与经典病例相似不完全川崎病的诊断缺乏金标准指南:专家委员会的共识以下儿童应警惕不完全川崎病不明原因持续高热具备数项川崎病的主要临床特征NewburgerJW,etal.Pediatrics.2004与KD相符发热持续≥5d+其余2或3项主要临床特征评估病人特征评估实验室检查结果CRP3.0mg/dl和ESR40mm/hrCRP≥3.0mg/dl和/或ESR≥40mm/hr不相符排除KD每日观察发热持续2d以上热度消退无脱皮典型脱皮无需随访心超3项补充实验室诊断标准≥3项补充实验室诊断标准治疗并心超检查心超心超+心超-治疗热度消退排除KD持续发热复查心超咨询KD专家疑似不完全川崎病的评估思路持续高热不明原因发热持续7d以上、年龄小于6个月的婴儿均应行实验室检查若此部分患儿实验室检查提示系统性炎症,即使不具备典型的川崎病临床诊断特征,也需行超声心动图检查即使应用IVIG治疗,这部分患儿发生冠脉瘤的机率仍高达35%注意鉴别诊断相似临床特征的其他疾病1.病毒感染如麻疹病毒,腺病毒,肠道病毒,EB病毒2.猩红热3.葡萄球菌皮肤烫伤样综合征4.中毒性休克综合征5.细菌性颈部淋巴结炎6.药物超敏反应7.Stevens-Johnson综合征8.幼年型类风湿关节炎(JRA)9.落基山斑疹热10.钩端螺旋体病11.汞超敏反应(肢痛症)诊断:补充实验室标准1.白蛋白≤3.0g/dL2.贫血（按年龄校正）3.丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高4.病程7d后血小板计数（PLT）≥450000/mm35.白细胞计数（WBC）≥15000/mm36.尿白细胞计数≥10/高倍镜视野（/HPF）诊断:超声心动图阳性标准1.LAD或RCAz分数≥2.5亦即,冠脉内径超出经体表面积校正后的数据标准差的2.5倍2.冠脉内径满足日本卫生部冠脉病变诊断标准3.具备以下提示特征中的至少三项⑴冠脉回声增强⑵冠脉管腔不规则⑶左心室功能减退⑷二尖瓣反流⑸心包积液⑹LAD或RCAz分数为2–2.5满足以下三项中任一者即为阳性日本卫生部冠脉病变诊断标准冠脉管腔内径＜5y的患儿,＞3mm≥5y的患儿,＞4mm冠脉内径大于相邻节段血管内径的1.5倍冠脉管腔不规则哪些患儿需要接受治疗?1.热程10d以内的患儿2.发热超过10d,但临床特征和实验室指标(CRP,ESR)提示炎症持续存在者以下患儿考虑给予治疗措施治疗与随访急性期-静脉输注丙种球蛋白（IVIG）2g/kg,持续10-12小时-阿司匹林30-50mg/kg/d,Q6hrPO,至病程第14天恢复期-阿司匹林3-5mg/kg/dPO,至病程6-8周冠脉病变的长期治疗-阿司匹林3-5mg/kg/d+氯吡格雷1mg/kg/d-对于血栓形成风险高的患儿，多数专家主张增加华法令二维超声心动图-病程2-3周和6-8周均应进行，决定抗凝疗程难治性川崎病:IVIG不反应者再次应用IVIG(2g/kg)2剂IVIG无效者静脉甲泼尼松龙冲击,30mg/kg/d,连用3d英利昔单抗(与TNF-α结合)IVIG和激素无效无效者可考虑应用阿昔单抗(血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂)巨大冠脉瘤患儿可考虑应用细胞毒药物(环磷酰胺,环孢素A)对于多数KD患儿，治疗风险超过疗效血浆置换疗法通常不推荐不完全川崎病的病例报告病例Ⅰ:以急性胆汁淤积起病病例Ⅱ:“久未消退的肺炎”—肺实变病例Ⅲ:持续发热并冠脉瘤病例Ⅰ：以急性胆汁淤积起病男,6岁符合的KD主要临床特征高热持续5d,口服抗生素无效颈部红斑渗出性扁桃体炎其他临床特征胃肠道:呕吐,黄疸,剧烈腹痛中枢神经系统:易激惹心跳与呼吸模式如常病例Ⅰ：实验室检查(1)生物学指标(d5)血清学实验:正常血和咽拭子培养(-)循环免疫复合物:正常补体,免疫球蛋白:正常抗核抗体(-)白细胞增多WBC19220/mm3(90%中性粒细胞)CRP升高CRP232mg/l贫血（按年龄校正）HB10.8g/L血小板计数正常病例Ⅰ：实验室检查(2)及影像学结果生化指标:肝损害&胆汁淤积征象总胆红素:7.1mg/dl(range0.3–1.2mg/dl)结合胆红素:4mg/dl(range0.1–0.3mg/dl)胆红素尿γ-谷酰转肽酶(GGT):272UI/l(range2–25UI/l)转氨酶:AST534UI/l,ALT548UI/l(range5–45UI/l)腹部超声&CT肝脏增大,淋巴结肿大,胆囊肿大,胆囊壁增厚轻度腹水,肠管多发液气平心电图&超声心电图:正常病例Ⅰ：诊断(1)病程第9天:临床症状加重持续发热口唇皲裂臀部和腿部红斑:非融合性斑丘疹掌部红斑与皮疹双侧结膜炎颈部与腹股沟淋巴结持续肿大(1–2cm)川崎病?病例Ⅰ：诊断(2)复查心超:弥漫性冠状动脉扩张、回声增强诊断:不完全川崎病病例Ⅰ：治疗与随访病程第9天1)IVIG:2g/kgfor24h2)口服阿司匹林:100mg/kg，至病程2周临床症状和生物学指标迅速改善CRP恢复正常后,阿司匹林剂量改为5mg/kg/d，单次口服住院治疗20天后出院出院后3周随访--心脏和腹部B超:完全正常DigLiverDis.2008;40(7):582-584.不完全川崎病的病例报告病例Ⅰ:以急性胆汁淤积起病病例Ⅱ:“久未消退的肺炎”—肺实变病例Ⅲ:持续发热并冠脉瘤病例Ⅱ“久未消退的肺炎”—肺实变女,2.5岁发热5d口咽部红斑颌下扪及小的淋巴结无呼吸系统症状或体征胸片左上叶肺实变抗生素治疗10d,仍持续发热病例Ⅱ:实验室检查与诊断检查项目Day5Day16Day20ESR(mm/hr)125125180WBC(/mm3)780011900--PLT(/mm3)558000773000980000HB(g/L)10.68.47.6ALT(U/L)--54--白蛋白(g/dL)--3.0--尿WBC(/HPF)--25--Day16:仍无呼吸系统症状排除感染性恶性和自身免疫性疾病Day20:膝部,肘部和脚踝关节炎症状,心超(-)Day22:指端皮肤膜状脱皮诊断:全身性幼年型类风湿关节炎不完全川崎病！病例Ⅱ:治疗与随访病程第20天泼尼松2mg/kg/d体温迅速降至正常2周后胸片实验室检查正常心超随后两年的随访中冠脉内径正常ArchDisChild2003;88:940–942不完全川崎病的病例报告病例Ⅰ:以急性胆汁淤积起病病例Ⅱ:“久未消退的肺炎”—肺实变病例Ⅲ:持续发热并冠脉瘤病例Ⅲ：持续发热并冠脉瘤女,8月龄持续高热达19d体检:无特殊发现无KD的其余主要临床特征多种抗生素治疗无效,仍持续发热RheumatolInt(2010)30:991–992病例Ⅲ:实验室检查与诊断检查项目Day19WBC(/mm3)12100PLT(/mm3)988000HB(g/L)9.2ESR(mm/hr)125CRP(mg/dl)22.3心超:囊状冠脉瘤位于左冠脉主干,直径达6mm诊断:不完全川崎病病例Ⅲ:治疗与随访治疗IVIG:2g/kg阿司匹林:100mg/kg/d,PO,Q6hrIVIG应用后4小时体温恢复正常次日指端出现甲周膜状脱皮随访小剂量阿司匹林,PO冠脉内径与对照组无显著差异RheumatolInt(2010)30:991–992总结不完全川崎病的定义发热≥5d,且少于4项KD其他主要临床特征无论是否存在冠状动脉病变排除其他类似临床表现的疾病临床评估思路临床特征疑似不完全川崎病，ESR&CRP升高→补充实验室诊断标准→满足3项或以上者→治疗并随访超声心动图不明原因持续发热的婴儿实验室检查→若存在炎症指标(ESR&CRP)→超声心动图以下患儿给予治疗热程10d内发热超过10d，临床特征和实验室检查提示炎症持续存在者早期治疗有利于阻止冠状动脉病变进展谢谢!