复杂动脉瘤的手术治疗 2

复杂动脉瘤的手术治疗浙江大学附属第一医院神经外科詹仁雅complexaneurysmgiantsizedifficultaccesslocationintraluminalthrombuscalcificationoftheaneurysmalwallabsenceofcolateralcirculationprevioustreatmentHanelRA,SpetzlerRF.Surgicaltreatmentofcomplexintracranialaneurysms.Neurosurgery.2008;62(6,Suppl3):1289–1297.additionalfeaturescomplexconfigurationembeddingsurroundingtissuesblister-likeaneurysmbrancharisingfromaneurysmsbroadneckandfusiformaneurysmAndaluzN,ZuccarelloM.TreatmentStrategiesforComplexIntracranialAneurysms:Reviewofa12-YearExperienceattheUniversityofCincinnati.SkullBase.2011July;21(4):233–242.复杂动脉瘤(1)巨大动脉瘤。(2)部位深在难于暴露，或周围有重要神经、血管结构的动脉瘤，如颈内动脉的岩骨段、海绵窦段和床突旁动脉瘤以及后循环动脉瘤。(3)动脉瘤的构型复杂，如宽颈动脉瘤，梭形、半梭形动脉瘤，巨长形动脉瘤，夹层动脉瘤，缺乏动脉瘤壁的泡状动脉瘤或外伤性假性动脉瘤，瘤壁、瘤颈粥样硬化或钙化的动脉瘤，血栓性动脉瘤，载瘤动脉囊性扩张致使重要穿通支血管或远端分支起于动脉瘤壁的动脉瘤，以及经手术或介入治疗失败的动脉瘤。(4)一次需要同时处理多个病变的多发动脉瘤许百男颅内复杂动脉瘤的个性化手术治疗中华神经外科杂志，2009,25：98-99复杂动脉瘤处理的必要性巨大动脉瘤年破裂率：前循环5%后循环8-10%5年生存率20%HanelRA,SpetzlerRF.Surgicaltreatmentofcomplexintracranialaneurysms.Neurosurgery.2008;62(6,Suppl3):1289–1297.栓子脱落压迫周围重要神经、血管等复杂动脉瘤的术前准备工作影像学检查CT:蛛血范围、血肿部位及血肿量、脑梗位置及动脉瘤壁有无钙化MRI:瘤腔内血栓形成情况、动脉瘤的大小及占位效应CTA:动脉瘤与周围骨性结构的相对关系DSA:明确诊断，并提供血流动力学的信息3D-DSA:判断动脉瘤与载瘤动脉和分支血管的相对位置关系。复杂动脉瘤的术前准备工作可能需要牺牲载瘤动脉瘤时球囊闭塞试验（BTO）Allcock试验Matas试验及Matas训练复杂动脉瘤的手术入路翼点入路：大部分前循环动脉瘤纵裂入路：胼周、胼缘动脉瘤眶颧颞-翼点入路：基底动脉顶端动脉瘤一半-一半入路：大脑后动脉瘤、小脑上动脉瘤乙状窦前入路：基底动脉干动脉瘤及椎基底动脉交界处动脉瘤远外侧入路：椎动脉、小脑后下动脉瘤等复杂动脉瘤的特殊处理方法临时阻断血供重塑形多枚动脉瘤夹组合夹闭Bypass复杂动脉瘤的特殊处理方法临时阻断预防和控制动脉瘤的出血降低动脉瘤内压力，利于动脉瘤的分离和夹闭特殊部位的动脉瘤需磨除前床突才能增加放置临时动脉瘤夹的空间建议：临时阻断在电生理监测下进行，原则上不超过15分钟复杂动脉瘤的特殊处理方法瘤颈重塑形阻断抽吸(宽颈动脉瘤、血栓性动脉瘤)瘤颈电灼(宽颈动脉瘤)跨血管夹闭(宽颈动脉瘤和梭形动脉瘤)瘤体包绕(血泡样动脉瘤)瘤颈保留(瘤颈有动脉发出)切开瘤壁后切除内膜（瘤颈有钙化斑）宽颈动脉瘤瘤颈电灼阻断抽吸组合夹闭宽颈动脉瘤组合夹闭梭形动脉瘤跨血管夹闭血栓性动脉瘤或瘤壁钙化明显血栓性动脉瘤或瘤壁硬化或钙化明显的动脉瘤，应切开取栓或进行内膜切除，然后再对动脉瘤进行夹闭和血管重建。血栓性动脉瘤血泡样动脉瘤瘤颈包裹动脉瘤瘤颈有动脉发出牵拉重塑瘤颈保留复杂动脉瘤病例一巨大颈内动脉血栓性动脉瘤女性，49岁，视物模糊1年余，头晕2天；拟“鞍区占位”收治入院。查体：左眼仅光感、右眼可数指，右颞视野缺损，左瞳孔直径4mm，光反迟钝，右瞳孔直径3mm，光反灵敏。复杂动脉瘤巨大颈内动脉血栓性动脉瘤手术视频复杂动脉瘤病例二低位型后交通动脉瘤+脉络膜前动脉瘤（后交通动脉由瘤颈发出）女性，58岁，突发头痛头昏伴呕吐8小时，Hunt-HessII级，颈抵抗阳性。后交通动脉瘤脉络膜前动脉瘤前床突后交通动脉低位型后交通动脉瘤+脉络膜前动脉瘤（后交通动脉由瘤颈发出）手术视频低位型后交通动脉瘤+脉络膜前动脉瘤（后交通动脉由瘤颈发出）复杂动脉瘤病例三巨大颈内-后交通动脉瘤女性，58岁，反复意识不清、牙关紧闭发作4天。Hunt-HessII级，左侧瞳孔直径5mm，光反消失，左眼仅存光感。巨大颈内-后交通动脉瘤巨大颈内-后交通动脉瘤复杂动脉瘤病例四颈内动脉床突段动脉瘤女性，67岁，突发晕厥6小时。Hunt-HessII级，颈抵抗阳性。颈内动脉床突段动脉瘤颈内动脉床突段动脉瘤复杂动脉瘤病例五大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤女性，63岁，突发头痛伴意识不清1天。入院查体：Hunt-HessII级，颈抵抗阳性，双上肢肌力IV级，双下肢肌力II+级。大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤复杂动脉瘤病例六前交通动脉复合动脉瘤患者女性，49岁。头晕1周余，头痛3天。入院查体：Hunt-HessII级，颈抵抗阳性。前交通动脉复合动脉瘤前交通动脉复合动脉瘤复杂动脉瘤病例七胼周动脉瘤女性，63岁，头痛10余年，加重1月。胼周动脉瘤手术视频胼周动脉瘤复杂动脉瘤病例八大脑后动脉血栓性动脉瘤男性，71岁。突发头痛伴昏迷3天。入院查体：Hunt-HessII级，颈抵抗阳性大脑后动脉血栓性动脉瘤大脑后动脉血栓性动脉瘤复杂动脉瘤的外科治疗体会巨大动脉瘤——瘤颈重塑形解剖暴露困难的动脉瘤——手术入路设计、磨除前床突等血栓性动脉瘤及瘤颈钙化的动脉瘤——切开取栓、切除内膜有重要穿支动脉由瘤颈或瘤体发出的动脉瘤——组合夹闭、瘤颈重塑形介入治疗失败的动脉瘤——瘤颈重塑形多发动脉瘤复杂动脉瘤手术注意事项尽可能增加手术操作空间尽量释放脑脊液、术前腰大池置管引流、脑室外引流、磨除前床突等挑选合适的动脉瘤夹（型号齐全）磨除前床突时防止磨钻误伤周围组织、避免热传导损伤床突下及海绵窦段动脉瘤需提前暴露颈动脉或预留动脉鞘，术中行球囊封堵术中血管的保护（术中CTA、DSA的应用；术中多普勒超声的应用；神经电生理的应用；荧光显微镜的应用等）