详细的化疗常见毒副反应及处理

化疗毒副反应及处理种类内容治疗因素抗肿瘤药物（种类、剂量、应用方式﹡）用药方案（包括药物组成、用药顺序等）患者因素以往治疗情况（用药总量、治疗次数、合并放疗等）与末次治疗的间隔时间全身状况、年龄是否合并其他疾病或重要器官功能障碍注：﹡全身用药的毒性高于局部给药，一般表现为：动脉静脉肌注腹腔口腔胸腔不良反应发生有关的因素分类方式类别内容按时间急性用药后1～2周内的毒副作用亚急性用药后2周至3个月的毒副作用慢性超过3个月的毒副作用按转归可逆性在停药一段时间后毒性消失，机体可恢复正常不可逆性毒性发生后持续存在，机体不能恢复到正常状态按后果致死性重要脏器功能进行性受损可能导致死亡非致死性停药或经对症治疗后能够恢复的各种毒性反应按系统血液毒性白细胞或/和中性粒细胞减少、贫血、血小板减少消化道毒性恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘心脏毒性心肌损害、心律失常、心功能异常肺毒性间质性肺炎、肺纤维化肝、肾毒性肝、肾功能不同程度损害神经毒性末梢和中枢神经毒性粘膜损害口腔粘膜炎或溃疡、食管炎、出血性膀胱炎过敏症状呼吸困难、血压下降、荨麻疹、心动过速化疗不良反应的分类脱发肝脏损害胃肠道反应局部刺激呼吸系统损害心脏毒性泌尿系统损害骨髓抑制过敏反应皮肤损害(一)近期毒性常见毒性神经系统损害WHO抗肿瘤药物急性及亚急性毒性反应分度评价标准（二）远期毒性1.对生育能力的影响男性睾丸萎缩、精子减少；女性卵巢功能受损、子宫内膜增生减低胎儿畸形2.致癌性第二原发肿瘤中以恶性淋巴瘤和白血病多见白血病发生在化疗后2年左右，实体癌多发生在10左右3.生长发育迟缓骨髓抑制骨髓抑制是化疗最常见的限制性毒副反应。粒细胞半衰期为6-8小时，因此，最先表现为粒细胞下降。血小板半衰期为5-7天，减低比较晚。去甲长春花碱，紫杉醇、拓扑替康、吉西他滨、烷化剂。蒽环类、甲氨蝶呤、卡铂等骨髓抑制明显。培美曲塞、博来霉素、长春新碱和顺铂骨髓抑制较轻。●白细胞尤其是中性粒细胞下降的程度与所用抗肿瘤药物的种类、剂量、用法、患者的一般状态以及以往接受治疗的情况等许多因素有关。●中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌，感染的部位主要为消化道和呼吸道。●中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主要剂量限制性毒性。化疗后白细胞减少症注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度适宜避免去公共场所以减少感染机会，如果必须外出最好戴口罩严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血常规不宜食用生、冷及有刺激性的食物一般护理当患者的WBC在4.0~2.0×109/L时简易隔离入住简易的层流床并更换床罩，消毒床单位每日对房间进行紫外线消毒2～4次，每次30min，室内用具用0.05％肝炎灵消毒液擦洗一遍进入房间接触患者前用肝炎灵消毒液泡手3～5min宜食用洁净、易于消化的半流质或流质层流室隔离隔离房间洁净度为100级无菌层流房间，入住时需全身擦洗，换上消毒衣服，按层流要求进行隔离常规应用抗菌素，最好两种或以上联合应用对于疑有感染者进行血等分泌物培养当WBC≤0.5×109/L或ANC*≤0.5×109/L时保护性隔离措施皮肤护理严格无菌操作技术，进入隔离房间前用消毒液洗手注意清洁腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下方等容易出现皮肤损伤感染部位大便后用1：5000高锰酸钾坐浴，以预防肛周感染保留锁骨下或颈静脉插管时，插管处每周消毒换药3次并等换药处干燥后再盖上敷料饭后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氢钠交替漱口用软毛牙刷刷牙，一旦出现口腔溃疡改用棉签沾生理盐水擦拭牙齿，并在溃疡处涂抹消炎膏每日3～5次口腔护理可指导患者进行咳嗽、深呼吸练习严禁有感染性疾病的医护人员或家属进入隔离房间上呼吸道护理嘱咐患者多饮水，保持患者每日尿量在2000～3000ml，注意观察患者尿液颜色的变化泌尿道护理特殊护理骨髓抑制的处理白细胞抑制白细胞下降多开始于停药后一周左右,至10日左右达到最低点,在低水平维持2-3日,即开始回升,15-20日后恢复正常一般I度和II度的白细胞抑制不需要处理,多可自然恢复III-IV度白细胞抑制需要积极处理G-csf隔离保护预防性抗感染如确定合并感染，应积极抗感染治疗G-csf的用法治疗性用药:白细胞总数下降到2000以下或中性粒下降到1000以下时开始应用，剂量:5-7ug/kg，时间:一般应用到白细胞总数回升到10000以上,或中性达到1000时方可停药。G-csf的用法预防性用药:如果患者上疗程化疗出现IV度骨髓抑制,为使下疗程顺利进行,可以预防应用剂量:3-5ug/kg时间:多于化疗结束48小时开始用药,需用到患者安全度过白细胞的最低点而开始回升后G-csf的用法应用技巧:储备峰，恢复峰应用G-csf后,白细胞变化会出现两个峰释放峰标志着骨髓有一定的储备,第二个峰才代表骨髓的恢复应用G-csf并不能阻止白细胞继续下降,但应用后最低点白细胞比不用时高,更容易度过危险抗生素的应用原则III度时,若无发热,不需要应用抗生素III度时,若有发热,应该预防应用抗生素IV度时,无论是否有发热,均应该应用抗生素寻找隐匿的感染灶阴道拭子咽拭子血、尿、痰培养胸片B超血小板抑制血小板下降比白细胞晚,但回升非常快目前没有非常好的药物治疗（IL-11，TPO）I度和II度的血小板抑制不需处理III度和IV度需积极处理导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、健择、亚硝脲类等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。原因●血小板减少主要是防止出血，应用造血生长因子和输注血小板。●某些细胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中IL-11和TPO已进入临床应用，可使化疗后血小板减少的时间显著缩短。●我们认为在血小板低于40～60×109/L并有可能继续下降时，可考虑使用IL-11或TPO；低于20～40×109/L并有出血倾向时除了IL-11和TPO还应输注血小板。治疗原则化疗后血小板减少III度血小板抑制的处理卧床,可入厕，防治便秘停止刷牙,每天用漱口水漱口停止食用较硬的食物不许抠鼻子如果没有出血倾向不需要输血小板如果有出血倾向,需要输血小板IV度血小板抑制的处理绝对卧床停止刷牙,每天用漱口水漱口停止食固体水果停止食用较硬的食物停止为患者洗头不许抠鼻子无论有无出血倾向均需要输血小板输血小板的方法首次输1-2单位以后隔日1单位直至血小板回升到50000以上注意事项血小板下降到IV度时,易发生中枢神经系统自发性出血血小板回升到25000-50000时,仍然有发生出血机会●穿柔软、棉质内衣裤，忌用刺激性强的肥皂洗澡；●男性病人剃须最好使用电动剃须刀，避免皮肤伤口；●刷牙时用软质毛刷，避免牙龈出血；●避免进食粗糙、坚硬的食物。●注意查看皮肤有无瘀点、瘀斑，出现的部位、时间，有无消化道及呼吸道出血的情况；●能口服的药物尽量不要注射，如必须进行注射，常用棉球按压针眼直至出血停止。特别是当血小板≤1.0×109/L时，输液结束拔针后一定要压迫血管2～4min。●用石蜡油涂局部以防口、鼻粘膜干裂引起出血。二、恶心、呕吐的处理恶心、呕吐是最常见的化疗反应之一，剧烈的恶心呕吐可以导致患者脱水、电解质紊乱、摄入不足、一般状况衰弱，有时甚至可能导致吸入性肺炎。控制化疗导致的恶心和呕吐非常重要初次化疗的恶心和呕吐的控制非常重要,直接关系到以后化疗反应的轻重一般晚上的呕吐较白天轻胃肠道反应明显的药物：（1）顺铂、氮芥、大剂量美法兰、氮烯咪胺、环磷酰胺、放线菌素D、氟尿嘧啶及其衍生物恶心呕吐较明显；（2）氟尿嘧啶及其衍生物、大剂量巯嘌呤、美法兰、依立替康常有腹泻，严重者会导致死亡；（3）麻醉药物常有便秘；（4）长春碱类偶可发生麻痹性肠梗阻。引起恶心呕吐的抗癌药物及其强度分类（1）高致吐药：呕吐发生率达90%，如顺铂50mg/m2、达卡巴嗪、氮芥、阿霉素60mg/m2，表阿霉素90mg/m2。大剂量环磷酰胺≥1.5g/m2,异环磷酰胺单次剂量2.0g/m2等。（2）中致吐药：呕吐发生率为30%～90%，如顺铂50mg/m2,奥沙利铂、卡铂、胺糖胞苷200mg/m2、硝脲类、多柔吡星、链脲霉素、环磷酰胺1.5g/m2,异环磷酰胺单次剂量2.0g/m2、阿霉素60mg/m2，表阿霉素90mg/m2、替莫唑胺、伊立替康等。（3）低度致吐药：呕吐发生率为10%～30%，如紫杉醇、多西他赛、脂质体阿霉素、拓扑替康、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、依托泊甙、替尼泊甙、长春酰胺、吉西他滨、甲氨蝶呤50-250mg/m2等。（4）很低致吐药：呕吐发生率为10%～30%，如博莱霉素、长春新碱、丝裂霉素、噻替哌、羟基脲、苯丁酸氮芥等。CINV的发病机制药物等刺激胃肠道，尤其是嗜铬细胞释放神经递质5-HT，5-HT与相应受体结合产生的神经冲动，由迷走神经和交感神经传入呕吐中枢而导致呕吐；药物等及其代谢产物直接刺激延髓的化学感受器(CTZ)，进而传递至呕吐中枢引发呕吐；感觉、精神因子直接刺激大脑皮质通路导致呕吐，此类多见于先期性CINV。CINV的分类1.急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般用药后5-6小时最高峰，24小时内缓解。2.迟发性呕吐:用药后24小时后出现，例如：DDP引起的迟发性呕吐常于给药后48-72小时达最高峰，可持续6-7天。3.突破性呕吐:指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的呕吐。4.难治性呕吐：指预防性和解救性止吐治疗均失败的呕吐。5.预期性呕吐:属条件反射，在前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，在下一次化疗开始前就出现恶心/呕吐。发生率18%-57%，常以恶心为主，年轻人发生率高于老年人。治疗原则1、预防为主2、联合用药:多巴胺受体拮抗剂如胃复安；5-HT3受体拮抗剂；皮质类固醇；苯二氮卓类、大麻类；抗胆碱能药和抗组胺药如苯海拉明；NK-1受体拮抗剂。恶心、呕吐的控制方法1、中枢性止吐药5-HT3受体拮抗剂主要机理:在外周和中枢与化疗药物竞争5-HT3受体常用药物：格拉司琼，昂丹司琼，托烷司琼，帕洛诺司琼等5-HT3受体拮抗剂用法：化疗前半小时给药,6-8小时可重复用药合用激素效果更好,地塞米松或甲强龙NK-1受体拮抗剂阿瑞匹坦1.美国FDA于2003年批准上市的第一个神经激肽．1(NK-1)受体阻滞剂2.通过与NK一1受体(主要存在于中枢神经系统及其外围)结合来阻滞P物质的作用。3.用于预防化疗引起的急性和延迟性恶心、呕吐。与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合治疗化疗引起的严重致吐症状可以改善化疗诱发的急性及延迟性恶心和呕吐的完全反应率2、外周性止吐药多巴胺受体阻断药：灭吐灵/安定：灭吐灵是最常用的、原始的止吐方法，单独应用效果一般，但是如果加大灭吐灵的量止吐效果会提高，但是随着灭吐灵剂量的增加，越来越易发生椎体外系的症状。所以，为了减轻锥体外系症状，在应用灭吐灵的同时加用安定，效果会更好；尤其是将灭吐灵10~20mg+安定10mg+200ml生理盐水静脉滴注时效果最佳。对于一般的化疗药物来讲，这种制图药物的配伍基本够用；H1受体阻断药（抗组胺药）吩噻嗪类药物作用机制作用部位疗效副作用激素类不明一般消化道溃疡、糖尿、类皮质醇增多症、水钠潴留抗组胺类（非那根）抗血清素周围系统及CNS一般口干、嗜睡、肌注引起局部疼痛吩噻嗪类（氯丙嗪）抗-DOPACTZ和周围系统好低血压、体温降低、中枢受抑、肝功能损害胃复安抗-DOPA及抗5-HT3周围系统及CNS较好嗜睡、乏力、锥体外系综合征苯二氮卓类（安定）抗血清素大脑皮层一般嗜睡、乏力、便秘、心悸5-HT受体结抗剂抗5-HT3CTZ和周围系统好头痛、便秘、轻度的转氨酶升高常用止吐药物分类及作用机理其他辅助治疗抗焦虑：阿普唑仑抗抑郁暗示疗法中医中药针灸按摩腹