脉诊.

第四章脉诊脉诊概念：是医生用手指切按患者动脉，根据其不同的形象来了解病情，辨别病证的诊察方法。切诊脉诊简史1、扁鹊：已将脉诊用于临床实践。2、《内经》：“三部九候论”、“独取寸口”。3、张仲景：“平脉辨证。”4、王叔和：著《脉经》，记载24种脉象。5、李时珍：著《濒湖脉学》，记载27种脉象。6、周学霆：著《三指禅》，以缓脉为权衡标准。7、黄宫绣：著《脉理求真》。8、赵绍琴：著《文魁脉学》。切诊(一)脉象形成的原理1、心脏是形成脉象的主要脏器“心主血，其充在脉”、“心藏脉、脉舍神。”2、气血是形成脉象的物质基础“气为血帅，血为气母”、“气行则血行。”“脉不自行，随气而至，气动脉应。”3、五脏协同是脉象正常的前提“脉以胃气为本。”切诊心、脉的作用心脏—心主身之血脉，推动血液在脉内运行脉—血脉、血管是血液运行的通道心脏与血脉紧密相连，共同作用，形成脉象气血的作用气----推动血液运行固摄血液于经脉宗气--聚于胸中—“贯心脉而行血气”---虚里血----充盈血脉脏腑的作用脉象的形成是心脏、气血、脏腑共同作用的结果心气的推动肺气的敷布脾气的统摄肝气的调节肾气的鼓动保证气血在脉中运行正常常脉(二)脉诊的部位一、脉诊的部位1、遍诊法（《素问》三部九候）：上部、中部、下部上(头):天(两颞动脉)——候头额、颞部人(耳前动脉)——候目、耳地(两颊动脉)——候口、齿中(手):天(手太阴肺经动脉处)——候肺气人(手少阴心经动脉处)——候心气地(手阳明大肠经动脉处)—候胸中之气下(足):天(足厥阴肝经动脉)——候肝气人(足太阴脾经动脉)——候脾、胃之气地(足少阴肾经动脉)——候肾气切诊2、仲景三部诊法：寸口、趺阳、太蹊意义：寸口——候脏腑病变。趺阳——候胃气。太溪——候肾气。3、寸口诊法：寸口脉象为什么能反映五脏六腑的病变？“独取寸口，以决五脏六腑死生吉凶之法，何谓也？”切诊（1）寸口为脉之大会。全身脏腑气血皆通过百脉朝会于肺，将脏腑的生理、病理变化反映于寸口脉象。（2）寸口脉气明显。寸口是手太阴经经穴和输穴，其经气流注最旺盛之处，脉气搏动显著。（3）可反映宗气盛衰。寸口亦太阴，肺脾关系密切，脉气相通。脾胃吸收水谷精微上输于肺化生宗气，布散全身，脉气变见于气口。（4）寸口位置固定，部位表浅，便于诊察。故通过切寸口脉可了解全身气血盛衰变化。寸关尺的定位1、先定关：以高骨（桡骨茎突）为标记2、再定寸、尺：关前为寸关后为尺切诊3、脏腑划分——寸关尺分候脏腑左手右手心寸统括胸以上及头部肺肝(胆)关统括膈以下至脐上脾(胃)肾尺统括脐以下至足部肾(命门)肾心肝肾肺脾（二）脉诊的方法和注意事项平息和体位平息：“人一呼脉再动，一吸脉亦再动，呼吸定息，脉五动闰以太息，命曰平人”。体位：坐位、卧位与心脏等高。诊脉时间：平旦为佳，安静。切诊切脉姿势切脉姿势2（三）、脉诊的指法指法：手指略成弓形倾斜，指腹对脉脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小儿用拇指定关法。举：轻取按：重取寻：中取循法、推法、总按、单按。切诊18总按切诊单按切诊1、选指选食指、中指、无名指三指指目。手指指端平齐，手指略成弓形倾斜，与受诊者体表约呈45度左右，使手指紧贴脉搏。指目按脊，指目对准脉脊，便于体会脉象。指目——指尖和指腹交界棱起处与指甲二角之间的部位。触觉灵敏，便于推移。诊脉时三指不宜平按或垂直。手指敏感部位－－指目2、布指中指定关，食指定寸，无名指定尺。布指疏密视患者手臂长短，医生手指粗细而定。臂长，指细，布指宜疏；臂短，指粗，布指宜密。小儿一指定三关。3、运指（1）举法：轻按脉搏，又叫浮取。（2）按法：重按至筋骨，又叫沉取。用力适中，按至肌肉，叫中取。（3）寻法：寻找之意。手指从轻到重，从重到轻。左右推寻。（4）总按：三指同时用力诊脉。体会形态、脉位、脉力。（5）单按：一个手指诊一部分脉象。分别了解寸、关、尺各部脉象形态。切脉指力－－轻、中、重（四）脉象的要素构成脉象的八个要素：脉位：脉管的浅深至数：脉搏的频率脉长：脉动的范围长短脉力：脉搏的强弱脉宽：脉管的粗细流利度：脉来的通畅程度紧张度：脉管的弛缓程度均匀度：脉动的节律切诊脉紧张度分类:紧脉弦脉革脉牢脉缓脉濡脉常见病脉分类脉位分类：浮脉散脉芤脉沉脉伏脉脉率分类：迟脉数脉疾脉脉宽度分类:洪脉大脉细脉弱脉微脉脉力度分类：虚脉实脉脉长度分类:长脉短脉动脉脉流利度分类:滑脉涩脉脉均匀度分类:促脉结脉代脉二、正常脉象平脉的特征1、胃：脉来从容、和缓、流利。2、神：应指有力，节律整齐。3、根：尺脉沉取有力，按之不绝。切诊脉象的生理变异1、与年龄、性别、形体有关：年龄：越小脉越快（婴儿120-140次/分）体质：身高者脉长，身矮者脉短；瘦人脉浮，肥人脉沉。2、与精神情志有关：3、与季节、地理、气候有关：春弦、夏洪、秋毛、冬沉。4、几种生理变异：斜飞脉、反关脉。切诊妇儿脉（1）妇人脉①月经脉月经将至——两尺略旺；月经不利——两尺细弱而涩②妊娠脉妊娠以后应六脉滑数冲和，若妊娠之后，脉涩尺沉，注意精血不足，易于动胎、流产、死胎③临产脉小儿脉①“一指定三关”法②脉象只诊浮沉、迟数、强弱、缓紧等别病之表里、寒热、虚实、阴阳等③注意食、痰诊断（较多见)沉滑——食积；浮滑——风痰；大小不齐——食滞④注意迟数标准差异三、常见脉象及临床意义1、浮脉、散脉、芤脉、革脉2、沉脉、伏脉、牢脉3、迟脉、缓脉4、数脉、疾脉5、洪脉、大脉、长脉6、微脉、细脉7、虚脉8、实脉9、滑脉10、涩脉切诊11、弦脉12、紧脉13、促脉14、结脉15、代脉16、长脉17、短脉18、弱脉19、缓脉20、动脉1、浮脉脉象特征：轻取即得，重按反减；举之有余，按之不足；崔氏《脉诀》：“浮脉法天，轻手可得，泛泛在上，如水漂木。”《诊宗三昧》：“浮脉者，下指即显浮象，按之稍减而不空。”切诊脉位分类•脉象特点:举之有余,按之不足脉位表浅,如水漂木•主病:表证,有力表实，无力表虚，多见于外感病初期,久病见之为虚阳外越的重证示意图浮脉脉图吴玉喜33岁外感406080如水漂木浮中沉80脉位分类浮脉临床意义：主表证，亦主里虚（虚阳外越）。1）主表证－－外邪侵袭，人体正气趋向于表，故脉浮。2）主里虚－－久病精气衰竭，阴不敛阳，虚阳外越。相类脉——浮（1）散脉脉象特征：浮大无根，应指散漫，按之消失。临床意义：为元气耗散，脏腑精气欲绝。《濒湖脉学》：“至数不齐，涣散不收。”《诊宗三昧》：“其脉散者死。”脉理：阴衰阳消，心气不能维系血液运行。切诊示意图散脉脉图赵小亮女7岁脉象特点:散漫无根,至数不齐主病:正气耗散,脏腑之气将绝先天性心脏病,法乐氏四联症术前散似杨花浮中沉脉象特征：浮大中空，如按葱管。浮大而软，上下或两边实而中间空。临床意义：失血。失血过多，或津液大伤。脉理：阴血不能维阳气，阳气浮散。《金匮要略》：“脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。”主病：常见于血崩、大咯血、外伤大出血，严重吐泻。切诊相类脉——浮：（2）芤脉示意图芤脉脉图赵小小男14岁浮中沉脉象特点:浮大中空,如按葱管主病:失血,伤阴先心主动脉瓣下膜状狭窄主动脉窄漏术后多种并发症抢救无效死亡如按葱管脉象特征：中空外坚，如按鼓皮。《濒湖脉学》“芤脉，弦而芤，如按鼓皮。”《医学实在易》“革脉外强”徐春甫：“革为皮革，浮弦大虚，如按鼓皮，内虚外急。”特点：脉管表面绷急、力强，按之中间空虚。切诊相类脉——浮：（3）革脉革脉示意图脉图陈培健女38岁先天性心脏病术前弦脉,术后革脉脉象特点:浮弦相合,中空外坚,如按鼓皮主病:亡血,失精,半产漏下如按鼓皮浮中沉脉的紧张度分类革脉临床意义：亡血、失精、半产、漏下等。革为精气内虚，气无所恋而浮越于外所致。《金匮要略》“妇人则半产漏下，男子则亡血失精。”《伤寒论》“脉弦而大，弦则为减，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名为革。”2.沉脉脉象特征：轻取不应，重按始得；举之不足，按之有余。《濒湖脉学》“如石投水，必极其底。”《脉诀汇辨》“有深深下沉之势。”《脉诀刊误》“轻手于皮肤之间不可得，徐徐按至肌肉中部间应指，又按至筋骨下部乃有力，此沉脉也。”切诊沉脉示意图脉图如水沉石贝春花女18岁406080脉象特点:举之不足,按之有余脉位深在,如石投水主病:里证,有力里实,无力里虚浮中沉脉位分类沉脉临床意义：主里证。常见于下痢、浮肿、呕吐、郁结气滞等。沉而有力——里实：气血内困于里；多因水、寒、积滞所致（寒主收引，水性沉潜，积滞则阳气伏郁）。沉而无力——里虚：阳气虚不能升举。相类脉——沉（1）伏脉：重按推筋着骨始得，甚至沉伏不见。主病：邪闭、厥病、痛极。危重病人无脉，与血管病变的无脉不同。（2）牢脉：沉大实弦长，坚牢不移。主病：阴寒内盛，疝气癥瘕。失血、阴虚反见牢脉，病情危重。示意图伏脉脉图秦学贤女26岁左上肢无脉症,左动脉触不到,左寸口脉呈伏脉脉象特点:重手推筋按骨始得,甚则伏而不见主病:邪闭,厥证,痛极浮中沉示意图牢脉脉图王洪涛男30岁高血压病并胃痉挛腹痛脉象特点:沉弦实大而长,按之坚牢主病:阴寒内实,疝气症瘕浮中沉3.迟脉脉象特征：脉来迟缓，一息脉动3－4至（一分钟不满60次）。《脉诀汇辨》：“往来迟缓，三至一息。”《诊家枢要》：“迟，不及也，呼吸之间，脉仅三至。”切诊示意图迟脉脉图黄兰男48岁Ⅱ。房室传导阻滞脉象特点:来去极慢,一息三至每分钟六十次以下主病:寒证,有力实寒,无力虚寒浮中沉一息脉率分类迟脉临床意义：主寒证，亦主邪热结聚里实证。1）主寒证－－有力为实寒；无力为虚寒。实寒：寒邪凝滞，阳气失于宣通。虚寒：阳气虚弱失于温运。2）亦主热证－－邪热结聚，经隧阻滞。多见于里热实证（阳明腑实证、肠伤寒、脑膜炎)。相类脉——迟缓脉：脉来和缓，一息4次（60—70次/分）。脉来缓怠无力，驰纵不鼓。主病：湿病，脾胃虚弱，正常人。示意图缓脉脉图常缓脉406080脉象特点:一息四至,常缓脉来去从容和缓病缓脉来去弛缓怠缓主病:脾胃虚弱,湿证一息如微风拂柳浮中沉4.数脉脉象特征：脉来急促，一息5－6至。《濒湖脉学》：“一息六至，脉流薄疾。”《脉诀启悟》：“不似滑脉之往来流利，动脉之厥厥动摇，疾脉之过于急疾。”切诊示意图数脉脉图王芳兰女37岁A型予激脉象特点:来去急促,一息六至每分钟一百次以上主病:热证,有力实热,无力虚热一息浮中沉脉率分类数脉临床意义：主热证，亦主虚证。1）主热证－－因热迫血妄行，故脉数。2）主虚证－－精血耗损，元气亏虚，脉来虚数。多见于虚劳日久之人。张景岳曰:“愈虚则脉愈数。”3)正常人：儿童一息6次（110次/分）。婴儿一息7次（120次/分）。相类脉疾脉脉象：一息七至以上。（140—160次/分）主病：阳极阴竭，元气欲脱。5.洪脉脉象特征：脉形宽大，滔滔满指，来盛去衰。《诊家正眼》：“洪脉极大，状若洪水，来盛去衰，滔滔满指。”《濒湖脉学》：“洪脉来时拍拍然，去衰来盛似波澜。”切诊示意图洪脉脉图周钦文男37岁心脏型马凡代症(主动脉夹层瘤)脉象特点:脉体宽阔粗大状若洪水来盛去衰主病:邪热亢盛亦见于邪盛正衰之危候如波涛汹涌浮中沉脉的宽度分类洪脉临床意义：主热甚（气分热甚）。里热内盛，气盛血涌故脉来洪。亦主虚证－－若洪大无力，则不主气分热盛，乃阴精耗竭，孤阳欲外越之兆。相类脉（1）大脉：脉体宽大，但无脉来汹涌之势。意义：见于常人；病情加重。（2）长脉：脉体较长，超过本部。上逾寸部至鱼际叫溢脉。下逾尺部称履脉。意义：主阳证、实证、热证。主常人：长而柔和，为强壮之象。老年人两尺脉长而滑实，多长寿。6.微脉1、脉象特征：极细极软，按之欲绝，若有若无。2、主病：气血虚甚，阳气衰微。正气将绝，鼓动无力，故脉微欲绝。《伤寒论》：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，……通脉四逆汤主之。”切诊微脉脉图田新苗女22岁先天性心脏病,室间隔缺损,卵圆孔未闭脉象特点:极细极软,按之欲绝,若有若无主病:阳衰气少,阴阳气血诸虚水上浮油浮中沉极细极软相类脉——细脉脉象特征：脉细如线，应指明显，按之不绝。《脉经》：“细脉，小于微，常有，但细耳。”《诊家正眼》：“细直而