44 第六篇第八章第三节特发性血小板减少性紫癜

特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜（ITP）系血小板免疫性破坏，外周血中血小板减少的出血性疾病。以广泛皮肤、粘膜或内脏出血，血小板减少，骨髓巨核细胞数量增加，但发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短及抗血小板自身抗体出现为特征。临床可分为急性型和慢性型，急性型多见于儿童，慢性型好发于40岁以下的女性，女∶男约为4∶1。【病因和发病机制】一、血小板相关抗体(PAIg)80%以上的慢性ITP患者血清中存在抗血小板抗体，使血小板寿命缩短，称为血小板相关抗体(PAIg)，主要是IgG。以及血小板相关补体C3（PAC3）也增高。二、血小板破坏机制慢性ITP血小板破坏是由于抗血小板抗体与其相关抗原结合后，使抗体被覆的血小板被巨噬细胞吞噬所致。脾脏成为血小板破坏的主要场所。急性ITP血小板破坏是由于病毒抗原吸附于血小板表面，并与相应的抗病毒抗体结合，导致血小板被破坏。三、巨核细胞成熟障碍血小板和巨核细胞有共同抗原，故抗血小板抗体也可抑制骨髓巨核细胞，使其成熟障碍，从而影响血小板的生成。四、其他因素①雌激素的作用②抗体损伤毛细血管内皮细胞，引起毛细血管通透性增高而加重出血。总之，ITP是一种与自身免疫有关的疾病。【临床表现】一、急性型①儿童常见，以2～6岁居多，男女无差别；②80%发病前1～3周常有上呼吸道感染史；③起病急骤，可有畏寒、发热、突然发生广泛而严重的出血，血小板显著减少；④出血表现：皮肤可有大量瘀点、紫癜、瘀斑，大小不等，分布不均以下肢为多，不高出于皮肤。鼻出血、牙龈出血、口腔粘膜和舌出血常见，损伤及注射部位可渗血不止或形成大片瘀斑。当血小板低于20×109/L时，可有内脏出血，如呕血、黑便、咯血、血尿等，颅内出血可致意识障碍、瘫痪、抽搐是致死的主要原因；血小板减少性紫癜⑤脾一般不大；⑥血小板显著减少，常低于20×109/L；⑦病程多为自限性，平均2～6周，少数迁延成慢性。二、慢性型①年轻女性常见，以20～40岁居多。②起病隐袭，发病前常无明显诱因；③出血表现较轻，仅有反复发生的皮肤瘀点或瘀斑，或鼻、牙龈出血，女性常以月经过多为主要表现；④反复发作常有轻度脾大；⑤血小板呈轻、中度减少，一般在(30～80)×109／L之间；⑥病程长，反复发作可迁延数年，自行缓解者少见。【实验室检查】一、血小板检查①血小板减少：急性型常低于20×109/L，慢性型在（30～80)×109／L之间；红细胞、白细胞常在正常范围，如有贫血与出血程度呈正比。②血小板形态异常；③血小板平均容积(MPV)增大；④血小板分布宽度(PDW)改变显著；⑤部分病人可伴有血小板功能异常⑥放射性核素测定血小板寿命，较正常明显缩短。二、出凝血机制检查①出血时间延长；②凝血酶原消耗试验(PCT)不良；③血块回缩不良；④束臂试验阳性；三、骨髓检查巨核细胞数量明显增多，但成熟障碍，以产生血小板的巨核细胞明显减少为主要特征。急性型以幼稚型巨核细胞增多为主，慢性型以颗粒型巨核细胞增多为主，血小板生成减少。红系、粒系一般正常。三、血小板抗体检查血小板相关抗体(PAIg)增高，95%以上患者为PAIgG。血小板相关补体（PAC3）增高。【诊断和鉴别诊断】诊断：①广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏；②多次化验血小板计数减少；③脾不大或轻度增大；④骨髓巨核细胞增多但成熟障碍；⑤具备下列5项中任何一项：◆泼尼松治疗有效；◆切脾治疗有效；◆PAIg阳性；◆PAC3阳性；◆血小板生存时间缩短。鉴别诊断：排除继发性血小板减少症，如再生障碍性贫血、脾功能亢进、急性白血病、SLE等，及单纯性紫癜、过敏性紫癜等。【治疗】出血严重者应注意休息，血小板低于20×109/L者，应严格卧床，严密观察，防止外伤，避免使用降低血小板数量及抑制血小板功能的药物。一、糖皮质激素为治疗ITP的首选药物，近期有效率为80%。常用泼尼松，30～60mg/d，分次或顿服，待血小板恢复接近正常后逐步减量（每周减5mg），最后以5～10mg/d维持治疗，持续3～6个月。何种情况下需行糖皮质激素治疗，国内外学者意见尚不一致，国外有学者认为，ITP患者如无明显出血倾向，血小板计数30×109/L者，可不予治疗。国内多数学者将此指标定在50×109/L以上。二、脾切除是治疗本病的有效方法之一手术适应证：①正规使用肾上腺糖皮质激素治疗3～6个月以上无效；②糖皮质激素治疗虽有效，但停药或减量后复发，或需长期较大剂量泼尼松口服维持才能控制出血者；③对糖皮质激素治疗有禁忌者。三、免疫抑制剂不宜作为首选，适用于糖皮质激素和脾切除疗效不佳或不宜用糖皮质激素及切脾者。◆长春新碱为最常用者。◆环磷酰胺◆硫唑嘌岭四、达那唑人工合成的雄性激素，作用机制与免疫调节及抗雌激素有关。与糖皮质激素有协同作用。无男性化不良反应，可有肝脏损害。五、血小板输注适用于血小板计数明显减低、严重出血危及生命或紧急手术时。六、紧急治疗病人血小板低于20x109／L、严重粘膜出血、内脏出血、已有或疑有颅内出血时，应给予紧急治疗。可采用①血小板输注；②大剂量甲泼尼龙；③大剂量静脉注射用丙种球蛋白；④血浆置换。七、难治性ITP治疗经糖皮质激素、脾切除术及免疫抑制剂治疗无效者称为难治性ITP，可采用下列治疗措施：①大剂量静脉注射用丙种球蛋白静脉滴注，连续5天。②环胞素口服，连续3个月；③大剂量甲泼尼龙，静脉滴注，连用3天④血浆置换:可清除血中抗体和免疫复合物，使血小板上升；⑤干扰素300万U，皮下注射，隔日一次，连用15次为一疗程。【病程和预后】急性ITP大多可自愈，病程较短，预后较好。慢性ITP常反复发作，病程长短不一，一般预后尚可。严重血小板减少者，可因颅内出血或重要脏器出血而死亡。