49心力衰竭

心力衰竭护理查房---铜陵市立医院心内科心力衰竭（heartfailure）•心力衰竭，简称心衰，绝大多数情况下是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合症。心力衰竭的分类按发生速度分按发生部位分按性质分急性心力衰竭慢性心力衰竭-----较常见左心衰右心衰全心衰收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭一、慢性心力衰竭•慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。发生机制各种病因心肌收缩力下降心脏负荷增加心肌肥厚心脏扩大Frank-Starling机制神经内分泌变化心功能正常心力衰竭心功能代偿方式常见诱因感染：呼吸道感染最常见；心律失常：如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动；妊娠与分娩；血容量增加：如输液过快过多；其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。心脏肥厚二、急性心力衰竭•急性心力衰竭主要是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性瘀血综合征。临床上以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。病因及发病机制：•急性广泛心肌梗死、高血压危象、严重心律失常、输液过多过快等原因，使心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左心室瓣膜性急性反流，左心室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。临床表现•最常见为左心衰竭，特征性表现为突发严重呼吸困难，呼吸频率达30~40次/分端坐呼吸，面色灰白、发绀、极度烦躁、大汗淋漓，同时可频发咳嗽，咳出大量白色或粉红色泡沫样痰。查体可见心率和脉率增快，两肺部满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可问及舒张期奔马律。左心衰竭呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音心脏增大、舒张期奔马律端坐呼吸右心衰竭消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿呼吸困难颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性肝大和压痛、肝功能损害、黄疸心脏体征：右心室扩大发绀肝颈静脉曲张肝肿大全心衰竭•同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征。心脏病分级Ⅰ级体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、心悸、呼吸困难及心绞痛等。即心功能代偿期。Ⅱ级体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。亦称Ⅰ度或轻度心衰。Ⅲ级体力活动明显受限，休息时无症状，低于日常的活动即可引起上述症状。亦称Ⅱ或中度心衰。Ⅳ级不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，体力活动后加重。亦称Ⅲ度或重度心衰。心理-社会状况•心力衰竭病人由于长期的疾病折磨和体力活动受限，影响正常工作和生活，常使病人焦虑不安、内疚、绝望，甚至恐惧。家属和亲人可因长期照顾病人而忽视病人的心理感受。病例导入1.患者，邹有炳，男性，80岁，系“反复胸闷，气促2月余”入院；（主诉）2.患者约两月前无明显诱因情况下出现胸闷，气促症状，稍活动后上述症状加剧，偶感心前区胀痛感，休息后稍缓解，前段时间出现咳嗽、咳痰、咯血，头昏、昏厥，恶心、恶吐等不适，但无低热、盗汗，在我院呼吸内科治疗，症状得到改善，现上述症状再次发作，今至我科门诊就诊，门诊拟：“心力衰竭”，收住我科。病程中，患者睡眠饮食一般，二便正常，体重无明显减轻。（现病史）既往史：高血压病史多年。查体：T:36.2℃，P:58bmp，R:20bmp，BP:152/61mmHg，神清，精神一般，口唇稍紫绀，颈静脉无充盈，两肺呼吸音粗，未见明显干湿性啰音，心率58bmp，律尚齐，未及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢重度凹陷性浮肿，NS（-）。入院后实验室检查：血常规、肝、肾功能、电解质基本正常，脑钠肽：68.80pg/ml。辅助检查：心脏彩超示：1.全心增大，室间隔稍增厚，升主动脉增宽；2.心功能减退；3.轻度二尖瓣、三尖瓣、中度主动脉瓣狭窄；4.轻度肺动脉高压；5.心包腔少量积液。彩超示：胆囊壁结晶，肝脏回声欠均。胸片示：1.双肺间质改变，伴间质炎症改变可能；2.主动脉型心脏，左室稍大。初步诊断：1.心力衰竭2.高血压病3.冠状动脉硬化性心脏病护理诊断•1、心搏出量不足：由急性心功能不全所致；•2、气体交换受损：与急性肺水肿有关；•3、恐惧：与窒息感、呼吸困难有关；•4、活动无耐力：与心搏出量减少、呼吸困难有关；•5、清理呼吸道无效：与大量泡沫样痰有关；•6、体液过多：与体循环淤血有关；•7、潜在并发症：心源性休克、猝死、洋地黄中毒。护理目标•病人呼吸困难减轻或消失，血气结果正常。•心排血量增加。•主诉活动耐力逐渐增加，活动时心率、血压正常，无明显不适。•焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗。•无洋地黄中毒和电解质紊乱的发生。心力衰竭的一般护理•一般治疗是基础•注意休息、充足睡眠•根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）•调整生活方式，忌烟酒，作息规律•控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐、低热量、低钠、高蛋白、高维生素及清淡易消化的饮食•消除紧张，保持良好心态•保持大便通畅等护理治疗方案•1.一般治疗：①二级护理，低盐低脂饮食；②测血压、脉氧；③运动心肺功能检查；④体位：取坐位，双腿下垂；⑤高流量吸氧。•2.血管活性药物应用：①血管扩张剂：单硝酸异山梨酯缓释片40mgpoqd；②磷酸二酯酶抑制剂：米力农（鲁南力康）5mgqdivgtt（慢）；③利尿剂：托拉塞米10mgivgttqd，螺内酯20mgpobid，呋塞米20mgpobid；④抗血小板聚集：泰嘉50mgpoqd；⑤稳定斑块：瑞舒伐他汀钙10mgpoqn；⑥血管紧张素转化酶抑制剂：贝那普利2.5mgpoqd；⑦地高辛0.125poqn。注：•伴低血压倾向患者静脉用药的选择根据收缩压和肺淤血情况来选择用药：①收缩压＞100mmHg，有肺淤血：可应用吹塞米加血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠）；②收缩压85～100mmHg，有肺淤血：应用血管扩张剂和（或）正性肌力药（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂）；③收缩压＜85mmHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张：快速补充血容量；④收缩在＜85mmHg，有肺淤血：在血流动力学监测下补充血容量（肺段压应＜18mmHg），应用多巴胺或去甲肾上腺素。•提出相关护理问题及护理措施？•一、气体交换受损与左心衰竭致肺循环瘀血有关•休息：病人应卧床休息，减少活动量，以减轻心脏负荷，利于心功能恢复。保持周围安静、整洁，利于病人休息。•给予鼻导管吸氧，流量2~4L/min。•控制输液量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急性肺水肿。24h输液量应控制在1500ml以内为宜，滴速控制在20~30滴/分。•病情监测：密切监测呼吸困难有无改善，监测氧饱和度、气血分析结果是否正常等。若病情加重或血氧饱和度降低到94%以下，应报告医生。•心理护理：若发生焦躁、痛苦的等情绪，应给予安慰，帮助树立战胜疾病的信心，稳定病人情绪，以降低交感神经兴奋性，有利于减轻呼吸困难。二、心输出量减少与心功能差及心脏负荷增加有关•【护理目标】•病人心输出量改善，如血压、心率正常，四肢温暖，脉搏有力，尿量正常。•【护理措施】•严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。•观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。•按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。•准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。•观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。•三、体液过多与右心衰竭致体循环瘀血及钠、水潴留有关•【护理目标】•水肿消退，出入水量基本平衡。皮肤无破损。•【护理措施】•予低盐、高蛋白饮食，少食多餐，按病情限制钠盐及水分摄入，盐摄入量为重度水舯1g/d、中度水肿3g/d、轻度水肿5g/d.每周称体重2次。•保持皮肤清洁干燥，衣着宽松舒适，床单、衣服干净平整。观察病人皮肤水肿消退情况，定时更换体位，避免水肿部位长时间受压，防止皮肤破损和褥疮形成。•协助病人做好生活护理，防止下床时跌倒。•应用强心甙和利尿剂期间，监测水、电解质平衡情况，及时补钾。（四）活动无耐力与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关。•【护理目标】•病人活动耐力增加，能保持最佳活动水平。•掌握提高活动耐力的方法，并乐意执行活动计划•【护理措施】•鼓励病人参与设计活动计划，以调节其心理状况，促进活动的动机和兴趣。•卧床休息，生活护理由护士协助完成。•逐渐增加活动量，活动时注意监测病人心率、呼吸、面色、发现异常立即停止活动，报告医生。•让病人了解活动无耐力原因及限制活动的必要性，避免使心脏负荷突然增加的因素。•指导卧床病人每2h进行肢体活动，防止静脉血栓形成，必要时协助肢体被动运动。（五）知识缺乏与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关•【护理措施】•选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：心力衰竭的原因、治疗、病程。•心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。•心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。•饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。•活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。•预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。并发症•可并发心源性休克、多器官功能衰竭、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。•1、心源性休克急性左心衰由于短期内心排血量显著、急骤降低，其中50%伴有对容量负荷没有反应的严重的右室损害，使血压下降、周围循环灌注不足，出现心源性休克。2、多器官功能衰竭急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要脏器急性缺血、缺氧及功能障碍。肾、脑、肝等器官来不及代偿可出现多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能进一步恶化。•3、电解质紊乱和酸碱平衡失调由于使用利尿药、限盐、进食少及患者常有恶心、呕吐、出汗等，可导致低钾血症、低钠血症、低氯性代谢性碱中毒和代谢性酸中毒。用药护理---应用利尿剂时应注意？•①记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。•②利尿剂容易导致水电解质紊乱。•③为防止利尿引起低血钾。•④噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。•⑤利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。氢氯噻嗪（双克）吲达帕胺呋塞米（速尿）螺内酯（安体舒通）氨苯蝶啶阿米洛利用药护理保钾类排钾类用药护理-血管紧张素转换酶抑制剂常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。•主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。•用药期间需监测血压，避免体位突然改变，监测血钾和肾功能。用药护理--预防洋地黄中毒观察洋地黄中毒表现心律失常、胃肠道反应、神经系统症状•洋地黄中毒的处理①立即停用洋地黄②补充钾盐、停用排钾利尿剂③纠正心律失常洋地黄类：禁忌症（肥厚性心肌病，肺源性心肌病）生活指导疾病知识指导饮食指导用药指导自我监护指导健康指导谢谢！