河南省布鲁氏菌病病例管理指南

河南省布鲁氏菌病病例管理（治疗督导）指南（试行）河南省疾病预防控制中心传染病预防控制所聂轶飞2013.12.18目的明确各级各类医疗卫生机构布病病例治疗及管理职责科学指导，规范治疗布病病例，提高治愈率，控制复发率，减少慢性化发生评价病例管理措施对治疗效果的影响，为指导病例规范治疗提供科学依据各级职责省疾控中心制定全省布病病例管理（治疗督导）技术规范，负责全省布病病例管理（治疗督导）的技术指导，督导、检查和评价各地布病病例管理（治疗督导）工作落实情况。市疾控中心负责制定本地区病例管理（治疗督导）实施办法，督导、检查和评价所辖县区布病病例管理（治疗督导）工作。县（市、区）疾控中心对网络直报系统报告的可疑和临床诊断布病病例开展实验室检测，以确定诊断或排除，并订正报告；对新报告的实验室确诊病例（包括急性、亚急性和慢性）建立病例档案和管理卡片，将病例管理卡片传送至病人居住地的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）；培训乡镇卫生院（社区卫生服务中心）人员布病病例管理内容、方法和注意事项；判定建档病例的治疗效果，形成评定报告，向市级疾病预防控制中心报告年度病人管理和治疗效果报表。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）培训村（片）医病例管理内容、方法和注意事项。将病例管理卡片的信息通知行政村卫生室，督导村（片）医的病例管理工作，定期向县区疾病预防控制中心（卫生防疫站）报告病例管理（治疗督导）情况。行政村卫生室（社区卫生服务站）按照病例（治疗督导）管理要求，督导本村的病例治疗，观察病情，指导用药；定期向乡镇卫生院（社区卫生服务中心）报告病例（治疗督导）管理情况。各级各类医疗机构掌握布病的临床表现和诊疗方案；发现疑似病人后，嘱咐和介绍病人到县区疾病预防控制中心（或卫生防疫站）做布病化验检查；按要求对确诊病例进行传染病网络直报；根据《布鲁氏菌病诊疗指南（试行）》治疗病人。病例管理范围实验室确诊的急性、亚急性和慢性布病病例。布病病例管理流程图乡镇卫生院等基层医疗机构发现可疑布病患者可疑布病患者主动到疾控中心就诊填写可疑布病患者登记表和转诊单将患者转至当地县区疾控中心或地病中心进行确诊实验排除布病者转医疗机构进行其他诊疗填写两份督导治疗卡，交于患者和督导员各执一份定期对病例督导用药情况进行抽查督导员负责在督导日对患者进行督导服药确诊单位负责在诊疗结束后规定时间进行疗效判定排除布病确诊布病村布病管理员发现可疑布病患者布病及可疑布病患者登记表（医疗机构填写)就诊日期姓名性别年龄现住址（乡村）发病日期主要临床表现联系电话建议转往确诊单位诊断医生备注用于医疗机构登记可疑布病患者。医疗机构发现可疑布病患者后，需嘱其到县区疾控中心进行确诊。首诊直接到县区疾控中心就诊者，由县区疾控中心负责登记。布病患者或可疑布病患者转诊单（医疗机构填写）（患者凭此单到疾控中心或地方病所进行确诊）患者姓名：性别：年龄：（岁）住址：县（区）乡（路）村（居委会）联系电话：主要临床表现：请患者尽快到：进行专业诊断（地址：联系电话：）转诊医院：转诊医生：日期：年月日布病患者督导治疗记录卡（村医或村督导员填写）姓名：性别：年龄：现住址：县（区、市）乡村患者联系电话：诊断：1、布病（急性期/发病3个月内）2、布病（亚急性期/发病3～6个月）治疗前试管凝集试验结果：督导人员：1、乡镇卫生院医生1、村医督导方式：1、当面督导2、电话督导治疗用药：服药记录：开始治疗日期年月日停止治疗日期年月日123456789101112131415161718192021222324252627282930311.治疗期间若出现药物不良反应，请注明具体出现的时间和主要临床表现：2.若本病例未能按照推荐方案进行全程治疗，请注明具体原因：患者签名：完成治疗时督导人员签名：填表说明：1.对于“急性期”、“亚急性期”布病患者实施督导治疗，“慢性布病患者”（发病超过半年）不进行督导治疗。2.患者领取药品时，由确诊的单位在确定治疗日期的格内划“×”，每次服药后在×的外面加圈〇。若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日空格内划上×，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为×，提示18日患者漏服1次，19日补上，20日起照常服药。日期月份布病病例管理表（县区疾控中心填写）督导用药情况检查姓名性别年龄现住址（乡村）发病日期诊断（急、亚急、慢性）联系电话试管凝集实验结果是否安排督导治疗督导员姓名督导员联系电话计划第一疗程起止日期计划第二疗程起止日期检查日期检查结果用于县区疾控中心登记布病确诊患者。“督导用药情况检查”用于县区疾控中心记录对病例或督导员进行督导用药情况检查，“检查结果”填写“正常”或“异常”。布病患者档案（县区疾控中心填写）一、患者基本情况1．姓名：性别：年龄：2．现住址：县（区、市）乡村3．联系电话：二、发病情况1．发病时间：年月日2．确诊时间：年月日3．主要临床表现：①发热②乏力③盗汗④关节痛⑤其他（请注明）4．诊断：①布病（急性期/发病3个月内）②布病（亚急性期/发病3～6个月）③布病（慢性期/发病6个月以上）三、督导治疗情况1．开始布病治疗时间：年月日2．结束布病治疗时间：年月日3．是否安排了督导治疗：①是②否如果选择“是”，督导员为：①村医②乡医③其他（请注明）督导方式：①当面督导②电话督导4.是否完成了两个疗程：①是②否4．1如果选择“否”，其原因为：①副作用大，难以忍受②没有钱，无法继续治疗③症状消失，患者自认为无需继续治疗④督导员没有进行督导⑤其他（请注明详细情况）4.2如果选择“否”，其停止用药日期为：年月日5．治疗用药：（填写主要治疗用药名称和用药时间）①②③四、疗效判定记录表疗效判定情况疗程结束时疗程结束后3个月疗程结束后6个月疗程结束后12个月疗效判定日期临床表现是否消失体力是否恢复曾出现肝脾等脏器功能异常者，临床化验检查脏器功能是否恢复正常疗效判定结果若判定疗效时尚未治愈，主要临床表现试管凝集试验结果填表说明：1．“临床表现是否消失”填写“消失”、“基本消失”、“好转”或“未好转”。2．“体力是否恢复”填写“恢复”、“基本恢复”、“有所恢复”或“未恢复”。3．“曾出现肝脾等脏器功能异常者，临床化验检查脏器功能是否恢复正常”，只有出现过肝脾等脏器功能异常者需要填写此项目。4．“疗效判定结果”按照疗效判定标准，填写“治愈”、“基本治愈”、“好转”或“无效”。5．“若判定疗效时尚未治愈，主要临床表现”，若该患者在进行疗效判定当时尚未治愈，要记录下当时主要的临床症状和体征。6．”试管凝集试验结果“不是必填项目，若进行了该项目的检查，则记录具体检测结果。Thanksforyourattention!