房间隔缺损业务查房

房间隔缺损AtrialSeptalDefect心内二区任婷婷一、疾病相关知识概述、分类1病理生理及血流动力学2临床表现3诊断4治疗方案5预后6房间隔缺损之概述房间隔缺损（ASD）为临床上常见的先天性心脏畸形，是原始房间隔在胚胎发育过程中出现异常，致左、右心房之间遗留孔隙。房间隔缺损可单独发生，也可与其他类型的心血管畸形并存，女性多见，男女之比1:3。由于心房水平存在分流，可引起相应的血流动力学异常。房间隔缺损之分类原发孔房间隔缺损原发孔房间隔缺损常伴有二尖瓣和三尖瓣的畸形。从发生学方面分类继发孔房间隔缺损继发孔房间隔缺损根据缺损出现的部位分为四类。心脏的胚胎发育在胚胎发育的第4周，心房由从其后上壁发出并向心内膜垫方向生长的原始房间隔（原发隔）分为左、右心房，随着心内膜垫的生长并逐渐与原始房间隔下缘接触、融合，最后关闭两者之间残留的间隙（原发孔）。在原发孔关闭之前，原始房间隔中上部逐渐退化、吸收，形成一新的通道即继发孔，在继发孔形成后、原发隔右侧出现向下生长的间隔即继发隔，形成一单瓣遮盖继发孔，但二者之间并不融合，形成，血流可通过卵圆孔从右心房向左心房分流。卵圆孔于出生后逐渐闭合，但在约20%的成人中可遗留细小间隙，由于有左房面活瓣组织覆盖，正常情况下可无分流。如在胚胎发育过程中，原始房间隔下缘不能与心内膜垫接触，则在房间隔下部残留一间隙，形成原发孔房间隔缺损。而原始房间隔上部吸收过多、继发孔过大或继发隔生长发育障碍，则二者之间不能接触，出现继发孔房间隔缺损。①②③④继发孔房间隔缺损病理解剖及分型中央型上腔型下腔型混合型约占76%，位于卵圆窝处。约占3.5%，缺损位于房间隔后上方，上腔静脉入口下方。约占12%，缺损位于房间隔后下方，上腔静脉入口处。约占8.5%，两种以上畸形同时存在，为巨大缺损。房间隔缺损之病理生理及血流动力学房间隔缺损之病理生理正常左心房压力为8～10mmHg，左心房压力为3～5mmHg，因此发生ASD时的分流系为由左右。分流量大小，主要取决于缺损口的大小及两侧心房的压力差两侧心室的充盈阻力肺循环的阻力房间隔缺损之血流动力学改变肺静脉左心房血容量减少左心室血容量减少主动脉血容量减少体循环供血不足右心房血容量增加右心室扩张、肥大肺动脉扩张肺动脉循环充血ASD分流房间隔缺损之临床表现主要取决于缺损及分流量的大小。•症状Sysptoms—缺损小，分流量少者可无任何症状—缺损大，分流量多时（肺体循环量比1.5:1）体循环不足的表现：面色苍白，瘦长，乏力肺循环充血的表现：可有活动后心悸、气短、暂时性青紫，易发生呼吸道感染—婴幼儿多数少症状，常在查体时被发现房间隔缺损之临床表现•体征Signs—一般情况多发育正常，无发绀—心脏检查特点不同程度的右心扩大一般无震颤胸骨左缘第二肋间第2～3肋间听到2～3/6级收缩期喷射性杂音P2增强，S2固定分裂心脏听诊心脏瓣膜听诊区二尖瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区三尖瓣区主动脉瓣第二听诊区心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区，与其解剖部位不完全一致，通常有5个听诊区。.•位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第5肋间处。•在胸骨左缘第二肋间•在胸骨右缘第二肋间•在胸骨左缘第三肋间•在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间。①②③④⑤①②③④⑤房间隔缺损之诊断诊断与鉴别诊断辅助检查体征症状病史辅助检查心电图X-ray胸片心导管及造影检查MRI超声心动图超声心动图是主要的诊断方法。辅助检查超声心动图M型超声二维超声彩色多普勒动态三维超声心动图辅助检查心电图心电轴右偏右心房大右心室容量复合增加（V1导联常呈rsR波形）辅助检查胸片X线缺损小者可无改变分流量大者主要显示为—心胸比例扩大—右心房、右心室扩大—肺动脉段突出，可见肺门“舞蹈征”—双肺血管影增多，呈肺充血表现—主动脉结较小辅助检查心导管及心造影检查房间隔缺损之治疗内科治疗介入治疗手术治疗房间隔缺损之治疗内科治疗主要针对并发症治疗，监测肺动脉压力，指导喂养，保障发育。肺炎心内膜炎肺动脉高压心力衰竭控制感染中重度时，给予血管扩张药物。常规洋地黄等抗心力衰竭治疗。房间隔缺损之治疗手术治疗在体外循环情况下，开胸直视修补术；通过胸骨正中切口进行简单缝合修补或者用心包补片或聚四氟乙烯树脂补片修补；手术年龄一般在学龄前（3-5岁）最为理想。房间隔缺损之治疗介入治疗—适应症根据中国先天性心脏病治疗指南，ASD的介入治疗的适应症包括：年龄:通常≥3岁或体重5Kg；直径≥5mm，伴右心容量负荷增加，≤36mm的继发孔型左向右分流ASD；缺损边缘至冠状静脉窦、上下腔静脉及肺静脉的距离≥5mm；至房室瓣≥7mm；房间隔的直径所选用封堵伞左房侧的直径；不合并必须外科手术的其他心脏畸形。房间隔缺损之治疗介入治疗—经导管ASD封闭术医学领域的一项重大技术革新1976年始1997年始用Amplatzer双盘形封堵器封堵ASD房间隔缺损之治疗介入治疗—手术相关封堵器介入传输装置房间隔缺损之治疗介入治疗—手术相关手术示意图股静脉穿刺及肝素化----导引钢丝到位----经球囊测ASD直径----插入输送长鞘----回收封堵器----释放封堵器----分离推送杆----局部压迫止血房间隔缺损之治疗介入治疗—并发症血栓形成及栓塞03封堵器脱落02急性心包填塞01为ASD封堵术严重并发症之一，多发生于术中，因左右心房壁被导管、导丝、封堵器损伤穿孔所致。为ASD封堵术常见并发症，多发生于术中，很少一部分发生于术后24h内，主要因封堵器选择偏小、缺损解剖部位特殊、释放时封堵器不到位或封堵器材本身质量问题所致。主要由于术后抗凝治疗不够造成，主要发生在3个月内，包括封堵器血栓形成、脑栓塞、肺栓塞等。房间隔缺损之治疗1.戒除不良生活习惯包括孕妇本人及其配偶，如嗜烟、酗酒等；2.孕前积极治疗影响胎儿发育的疾病如糖尿病、红斑狼疮、贫血等。二、病例汇报基本知识1现病史、既往史2入院查体及评估、检查3入院治疗4相关护理5出院指导6基本资料姓名：林志权性别：男年龄：47岁民族：汉籍贯：天津职业：职员文化程度：专科入院日期：2015-10-3011:00入院方式：步行入院支持系统：城职医保家庭成员：妻子、女儿主管医生：杨振文责任护士：任婷婷入院诊断：先天性心脏病房间隔缺损（继发孔型）心功能1级（NYHA)现病史患者主诉头部不适18个月，心悸5个月主诉现病史入院前18个月，患者自觉头胀，伴心前区疼痛及头部血管波动感，心前区疼痛10分钟可自行缓解；就诊于当地医院，测血压170/80mmHg，给予“倍他乐克”“坎地沙坦”口服症状可缓解，患者未规律服药。入院前5个月，患者静息是出现心悸伴头胀。为进一步诊治于我院门诊行超声检查示：先心病房间隔缺损（继发孔型）、三尖瓣反流（轻度），门诊诊断为先心病，房间隔缺损建议手术治疗。既往史既往史无手术外伤史；否认糖尿病、高血压病史；否认肝炎、结核病史；否认食物药物过敏史；具体预防接种史不详个人史外地久居史、疫区接触史、饮酒史、吸烟史均否认婚育史适龄婚育，有一女，家人体健家族史否认家族遗传性病史入院查体及评估生命体征一般情况、听诊护理评估T:36.7℃P:75bpmR:21bpmBp:120/85mmHg患者意识清楚，言语流畅、对答切题，四肢活动自如。听诊：肺动脉瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音双肺未闻及干湿啰音。1.诺顿评分：19分2.跌倒/坠床评分：0分3.管路脱出评分：无4.自理评分：100分，无需依赖5.疼痛评分：0分，无疼痛入院检查入院相关化验影像学检查其他检查无明显异常。胸片：双肺纹理增多，心影饱满超声心动图：左房31mm，左室46mm，右房37mm，右室30mm，EF0.62；房间隔回声中断约9mm并可见左右分流，分流速度127cm/s，提示房间隔缺损(继发孔型）。Hotler：室上性早搏，t波改变，心率变异正常。入院治疗入院后给予：心脏病护理常规、二级护理、低盐低脂饮食、免记出入量、美托洛尔缓释片、螺内酯、阿司匹林肠溶片口服治疗。拟于2015-11-3行房间隔封堵术。术中测房缺大小9-10mm选择直径14mm的封堵器。术前护理1）备皮：备皮范围脐下至大腿上1/3，两侧达腋中线。2）术前2小时进无渣饮食必要时给予镇静药物。3）建立静脉通路。4)由于房间隔缺损封堵术是经大腿部位的股静脉进行，所以患者最好在术前1～2日练习卧床解大、小便。5)在手术之前(通常医生会告诉手术大概开始的时间)，最好去卫生间进行大、小便，这样可减少术后的不方便。6）房间隔缺损封堵术前2天应开始服用阿司匹林等抗血小板类药物，封堵术前应予以核实。对于房颤患者，应于术前做食道超声除外左心房内血栓，无血栓者应口服华法令抗凝4～8周。术后护理1）术后平卧位，术侧肢体制动8-10小时，绷带加压包扎伤口8小时。2）密切观察伤口情况，注意观察有无出血，血肿，渗出。3)密切观察病情变化发现异常及时通知医生4)术后即可进食避免进食产酸，产气食物如牛奶5)鼓励患者多饮水，增加肾脏排泄，以免造影剂滞留造成肾功能的损害。6)术后继续服用阿司匹林，术后八小时腹壁注射那屈肝素钙q12h，与阿司匹林重叠一天。告知患者和家属服用抗凝剂的重要性。7）术后罗氏芬皮试，给予三天抗生素。护理问题2015-10-31入院第一天1.焦虑与环境的改变有关。护理措施1）做好入院宣教，主动热情与患者及家属交流沟通，介绍病区环境，主管医生，责任护士等。让患者尽快融入病区环境，以消除其陌生感。2）主动与患者及其家属沟通和交流，给予患细心地照顾。3）向患者和家属讲解各种检查的必要性及重要性，取得家属患者的配合。护理问题2015-10-31入院第一天2.睡眠形态紊乱与环境，角色的改变有关。护理措施1）保持病室环境安静舒适，晚上定时熄灯。夜间病人睡眠时，除必要的观察和操作外，不宜干扰病人睡眠。2）帮助患者熟悉病房环境，介绍病房病友。帮助病人适应医院生活方式及环境的改变。3）必要时给予睡前热水泡脚。鼓励患者倾听轻音乐，图书等方法促进患者入睡。护理问题2015-11-2手术前一天1.焦虑与担心手术是否成功有关。护理措施1）向患者简介先心病介入手术的相关知识及注意事项，消除患者对手术的恐惧。增加患者对手术的信心。2）向患者介绍同病室患者先心病手术成功的病例，促进患者之间的交流护理问题2015-11-2手术前一天2.睡眠形态紊乱与手术前紧张有关。护理措施1）鼓励患者倾听轻音乐，图书，睡前散步等缓解其紧张情绪。2）主动与患者交谈，了解患者紧张的原因。向患者讲解手术的过程，缓解紧张情绪。3）必要时遵医嘱给予药物。护理问题2015-11-2手术前一天知识缺乏缺乏疾病相关知识有关。护理措施1）向患者讲解房间隔缺损的相关知识房间隔缺损是较常见的先天性心脏病，外科开胸手术修补缺损安全有效，但手术存在严重的并发症及遗留手术疤痕。可不用外科手术治疗，行导管介人封堵术，操作简单。一般在股静脉穿剌，通过股静脉将封堵器送入心腔并植入缺损部位，是近年来新兴的一种治疗先心病的方法，具有不开胸、创伤小，根治性等优点，现已成为适应症患者的首选治疗方法，一般费用在2-3万左右。护理问题2015-11-2手术前一天知识缺乏缺乏疾病相关知识有关。护理措施2）向患者讲解术前注意事项。术前一日备皮，清洁皮肤。术前进4-6小时进无渣饮食。告知患者手术当日脱去内衣只穿病号服。3）术前一天保证充足的睡眠。护理问题2015-11-3手术日1.舒适度的改变与术后术侧肢体制动，伤口加压包扎8小时，有关。护理措施1）保持床单位的干净整洁舒适。2）指导患者对侧肢体的活动，必要时可对术侧肢体按摩。3）告知患者肢体制动的必要性，取得患者的配合。护理问题2015-11-3手术日2.有出血的风险与术后使用抗凝剂有关。护理措施1)术后密切观察伤口的情况.观察伤口有无出血，血肿