煤矿及非煤矿山典型事故案例分析

煤矿及非煤矿山典型事故案例分析江苏煤矿安全监察局徐州监察分局郑旺来2014.3各位领导各位同行：下午好！一、重大事故发生的主要原因突发事件成为死亡百人的煤矿特别重大事故的主要致因！2004－2009，是1960年以来我国死亡百人煤矿特别重大事故的高发期1、2004.10.20(5)郑州××矿难死亡148人（突出引起进风区瓦斯爆炸）；2、2004.11.28(4)铜川×××矿难死亡166人（下隅角强制放顶瓦斯爆炸）；3、2005.2.14(1)阜新×××矿难死亡214人（冲击地压引起原低瓦斯风道瓦斯爆炸）；4、2005.8.7梅州××水灾死亡121人。5、2005.11.27(3)七台河××矿瓦斯爆炸死亡171人（煤仓放炮引起煤尘爆炸）；6、2005.12.7唐山×××矿瓦斯爆炸死亡108人。（低瓦斯乡镇矿井）；7、2007.8.17山东新汶××矿水灾(2)死亡181人(定性为自然灾害)。8、2007.12.5山西洪洞×××煤矿瓦斯爆炸瓦斯爆炸死亡105人。（低瓦斯乡镇矿井）9、2009.11.21黑龙江鹤岗××煤矿瓦斯爆炸（突出逆流引起卸煤仓进风区域瓦斯爆炸）死亡108人。二、煤矿事故案例分析1.新兴煤矿突出诱发瓦斯爆炸事故案例分析1）煤（岩）与瓦斯突出爆炸基本情况：11月21日1时37分突出地点：三水平南二石门15#层探煤巷突出煤矸：3100t；突出瓦斯量：16.63万m3。瓦斯逆流距离：2000m，由三水平至二水平，由南至北。瓦斯爆炸地点及时间：二水平，11月21日2时19分2）事故经过1时37分，南二石门113探煤巷发生突出煤矸3100t，瓦斯16.63万m3，瓦斯逆流2000m。1时40分，三水平三处传感器超限，上报；矿领导到达调度室；三水平多处传感器超限报警。1时45分，矿接到局监控中心电话和三份瓦斯超限警示传真。1时50分，下令撤出井下全部人员。1时52分，二水平三石门传感器报警。2时00分，下令先停三水平的电，通知救护队抢险救援。2时19分二水平发生了瓦斯爆炸（相隔42分钟）。11月21日1时37分突出煤（岩）量3100t16万m3瓦斯2时19分发生爆炸逆流至此逆流至此死亡9人死亡19人生还50人死亡41人死亡8人生还4人死亡8人死亡23人92人全部逃生事故后撤出420人突出窒息28人，爆炸遇难80人3）存在问题（“高级”错误）（1）应打钻未打钻：突出防范意识弱，对处于断层带的探煤巷未按作业规程要求打钻，探明煤层地质构造、层位变化和瓦斯状况（调查发现无钻探设备及进尺记录）（2）应停电未停电：仅考虑二水平不停电，拟用钢带机尽快撤人，未考虑三水平瓦斯逆流至二水平可能导致瓦斯爆炸的可能，未能避免二水平发生瓦斯爆炸；（监控系统的及时动态预警）（3）应停产未停产：未遵循监察分局因高瓦斯矿未建地面瓦斯抽放站的停产指令。（瓦斯抽放系统及装备）按国务院安委办2008（17号文2008.8.31）、四部委规定（2009－14942009.6.8）应建设地面固定瓦斯抽放系统,按煤矿瓦斯抽放规范（AQ1027－2006），煤矿瓦斯抽采基本指标（AQ1026－2006），国务院安委办2009（2）号文（2009.2.1），四部委“关于进一步加强煤矿瓦斯防治工作坚决遏制重特大瓦斯事故的通知”（2009.12.25）可建井下移动抽放系统。4）该矿事故引发的思考：（1）要超前防卫，关注高瓦斯矿井的第一次突出，关注突出矿井的突出引发次生灾害的防治，并实现瓦斯零超限目标管理（2）要辩证分析，关注“安全”区域在突发事件影响下转变为危险区域；（3）要提高突发事件应对黄金期处置能力，关注突发事件的及时发现、正确分析和及时决策、实施。2.吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3·29”内因火灾引起特别重大瓦斯爆炸分析吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告2013年3月29日21时56分，吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司（以下简称八宝煤矿）发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成36人遇难（企业瞒报遇难人数7人，经群众举报后核实）、12人受伤，直接经济损失4708.9万元。依据国家有关法律法规，并报经国务院批准，4月7日成立了由国家安全监管总局局长杨栋梁为组长，国家安全监管总局、国家煤矿安监局、监察部、全国总工会、国家能源局、吉林省人民政府有关负责同志等参加的国务院吉林省吉煤集团通化矿业集团公司八宝煤业公司“3·29”特别重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作，并聘请有关专家参与了事故调查。4月1日，该矿不执行吉林省人民政府禁止人员下井作业的指令，擅自违规安排人员入井施工密闭，10时12分又发生瓦斯爆炸事故，造成17人死亡、8人受伤，直接经济损失1986.5万元。鉴于八宝煤矿“4·1”重大瓦斯爆炸事故发生在同一煤矿，且是处理同一火区过程中发生的事故，为彻底查清事故原因和严肃追究责任，事故调查组对八宝煤矿“4·1”重大瓦斯爆炸事故一并进行了调查处理（在对事故有关责任人员及责任单位的处理建议中一并加以了考虑）。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过询问有关当事人、查阅有关资料和监控系统记录，分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。一、矿井基本情况（一）矿井概况。八宝煤矿隶属于吉林省煤业集团有限公司（以下简称吉煤集团）通化矿业（集团）有限责任公司（以下简称通化矿业公司）。吉煤集团是吉林省属国有独资企业，法定代表人为董事长袁玉清。八宝煤矿为原通化矿务局砟子煤矿，2004年更名为松树镇煤矿八宝采区，2007年进行改扩建时，更名为吉林八宝煤业有限责任公司。该矿工商营业执照、煤炭生产许可证、安全生产许可证、矿长资格证和矿长安全资格证均在有效期内，采矿许可证的企业名称未变更，仍为通化矿务局松树镇煤矿八宝采区。（二）矿井煤层赋存和开采情况八宝煤矿有6个可采煤层，煤层自燃倾向性等级均为II类，属自燃煤层，为高瓦斯矿井，煤尘具有爆炸危险性。该矿采用立井开拓，共有5个井筒，发生事故前有5个生产采区（其中1个综采区和4个水采区）。该矿当时最深开拓标高已达到-780米水平，超出采矿许可证许可的-600米水平。事故发生在-416采区-4164东水采工作面上区段采空区。-416采区工作面采用自然垮落法管理顶板，埋管抽放采空区瓦斯。（三）生产能力核定情况。2010年12月，八宝煤矿经改扩建竣工后，生产能力由120万吨／年扩至180万吨／年。2011年，吉煤集团申请重新核定包括该矿在内的7处煤矿生产能力。同年10月，吉林省人民政府召开专题会议，要求省能源局会同相关部门对吉煤集团申请事项进行重新核定。同年12月，吉林省能源局违反《关于进一步加强煤矿建设项目安全管理的通知》（发改能源〔2010〕709号）“改扩建煤矿项目投产后5年内不得通过能力核定来提高生产能力”的规定，违规核定批复该矿生产能力由180万吨／年提高到300万吨/年。在事故发生时，井下有5个采区、5个采煤工作面、24个掘进工作面。（四）-416采区采空区防灭火管理情况。八宝煤矿采用采后封闭注惰气防止煤层自然发火。由于煤层倾角大（55°左右），留设的6米宽区段隔离煤柱在工作面回采后垮落，导致上下区段采空区相通，不能起到有效隔离采空区的作用；同时-250石门密闭附近巷道压力大，密闭周边存在裂隙，导致向采空区漏风；该区域在封闭采空区后仅注过一次氮气，未根据采空区内氧气含量上升的异常情况及时补充注氮，且没有采取灌浆措施；该矿采区防灭火设计中要求-416采区回采前要在-380入风石门和-315回风石门预先构筑防火门，为采区着火时能够及时阻断风流、封闭火区，以防止灾区范围扩大，但该矿回采前未按规定预先构筑防火门。注：《煤矿安全规程》第二百四十条规定：开采容易自燃和易自燃的煤层时，在采区开采设计中，必须预先选定构筑防火门的位置。当采煤工作面投产和通防系统形成后，必须按设计选定的防火门位置构筑好防火门墙，并储备足够数量的封闭防火门的材料。采煤工作面结束后，必须在45天内进行永久性封闭。（五）瓦斯抽采情况。该矿为高瓦斯矿井，地面建有永久抽采泵站，抽采泵型号为SKA-720型，功率710千瓦，最大流量570立方米/分。在－416采区采用回风巷埋管抽放采空区瓦斯。二、事故发生经过、抢险救援情况（一）“3·29”事故发生经过和抢险救援情况。2013年3月28日16时左右，-416采区附近采空区发生瓦斯爆炸，该矿采取了在-416采区-380石门密闭外再加一道密闭和新构筑-315石门密闭两项措施。29日14时55分，-416采区附近采空区发生第二次瓦斯爆炸，新构筑密闭被破坏，-416采区-250石门一氧化碳传感器报警，该采区人员撤出。通化矿业公司总工程师宁连江、副总工程师陈维良接到报告后赶赴八宝煤矿，研究决定在-315、注：-416采区-380石门密闭可能是采空区发火后砌的，正是因为这道密闭墙的建筑，采空区瓦斯浓度升高，遇火发生爆炸，2013年3月28日16时左右，-416采区附近采空区发生瓦斯爆炸。-380石门及东一、东二、东三分层顺槽施工5处密闭。16时59分，宁连江、陈维良带领救护队员和工人到-416采区进行密闭作业。19时30分左右，-416采区附近采空区发生第三次瓦斯爆炸，作业人员慌乱撤至井底（其中有6名密闭工升井，坚决拒绝再冒险作业）。以上3次瓦斯爆炸事故均发生在-416采区-4164东水采工作面上区段采空区，未造成人员伤亡。该矿不仅没有按规定上报并撤出作业人员，且仍然决定继续在该区域施工密闭。21时左右，井下现场指挥人员强令施工人员再次返回实施密闭施工作业，21时56分，该采空区发生第四次瓦斯爆炸，该矿才通知井下停产撤人并向政府有关部门报告，此时全矿井下共有367人，共有332人自行升井和经救援升井，截至30日13时左右井下搜救工作结束，事故共造成36人死亡（其中1人于3月31日在医院经抢救无效死亡）。通化矿业公司为逃避国家调查，只上报28人遇难，隐瞒7名遇难人员不报。（二）“4·1”事故发生经过和抢险救援情况。“3·29”事故搜救工作结束后，鉴于井下已无人员，且灾情严重，吉林省人民政府和国家安全监管总局工作组要求吉煤集团聘请省内外专家对井下灾区进行认真分析，制定安全可靠的灭火方案，并决定未经省人民政府同意，任何人不得下井作业。4月1日7时50分，监控人员通过传感器发现八宝煤矿井下-416采区一氧化碳浓度迅速升高，通化矿业公司常务副总经理王升宇召集副总经理李成敏、王立和八宝煤矿副矿长王清发等人商议后，违抗吉林省人民政府关于严禁一切人员下井作业的指令，擅自决定派人员下井作业。9时20分，通化矿业公司驻矿安监处长王玉波和王清发分别带领救护队员下井，到-400大巷和-315石门实施挂风障措施，以阻挡风流，控制火情。10时12分，该区附近采空区发生第五次瓦斯爆炸，此时共有76人在井下作业，经抢险救援59人生还（其中8人受伤），发现6人遇难并将遗体搬运出井，井下尚有11人未找到，事故共造成17人死亡、8人受伤。鉴于该矿井下火区在逐步扩大，有再次发生瓦斯爆炸的危险，经专家组反复论证，吉林省人民政府决定采取先灭火后搜寻的处置方案。4月3日8时10分左右又发生第六次瓦斯爆炸，由于没有人员再下井，未造成新的伤亡。三、事故原因和性质（一）直接原因。八宝煤矿忽视防灭火管理工作，措施严重不落实，－4164东水采工作面上区段采空区漏风，煤炭自燃发火，引起采空区瓦斯爆炸，爆炸产生的冲击波和大量有毒有害气体造成人员伤亡。（二）间接原因。1.企业安全生产主体责任不落实，严重违章指挥、违规作业。（1）八宝煤矿对井下采空区的防灭火措施不落实，管理不得力。一是采空区相通。该矿-416采区急倾斜煤层的区段煤柱预留不