第九章 创伤性疾病病人的护理

第九章创伤性疾病病人的护理外科教研室罗森亮【概述】创伤(trauma)有广义和狭义之分，广义的是指机械、物理、化学或生物等因素造成的气伤；狭义的是指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。临床多见的是机械性致伤因素作用于机体所致的损伤，如工伤事故、交通事故等导致的却软组织破损、出血、脏器破裂、骨折、关节脱位等。第一节损伤损伤(injury)指人体受到外界各种创伤因素作用所引起的组织结构的破坏，及其所带来的局部和全身的反应。【病因和分类】（一）按致伤原因分：擦伤刺伤挫伤扭伤切割伤挤压伤（挤压综合症）撕裂伤震荡伤（又称冲击伤）火器伤【病因和分类】（二）按损伤部位分：颅脑损伤颌面部损伤颈部损伤胸(背)损伤腹(腰)部损伤、骨盆损伤脊柱脊髓损伤肢体损伤（三）按受伤组织分类：可分为软组织、骨骼、内脏器官损伤。【病因和分类】（四）按皮肤完整性分；闭合性损伤开放性损伤（按伤道又分：盲管伤、贯通伤、切线伤、反跳伤）。（五）按损伤程度分：轻度损伤中度损伤重度度损伤。【病理生理】（一）局部反应损伤后，局部血管通透性增加、血浆成分外渗，白细胞等趋化因子迅速集聚于伤处以吞噬和清除致病菌或异物，其病理过程与一般炎症相同，一般3～5日后逐渐消退。（二）全身反应损伤可引起神经内分泌活动增强，组织功能和代谢发生应激性改变。1、发热：损伤释放炎性介质和细胞因子作用于下丘脑体温调节中枢引起机体发热。【病理生理】2、神经内分泌系统反应：疼痛、血容量不足导致交感神经—肾上腺髓质分泌大量儿茶酚胺，以及血管紧张素—醛固酮系统被激活，代偿性保证回心血量。3、代谢反应：基础代谢率增高，分解代谢增强导致负氮平衡；表现体重下降，疲乏无力、反应迟钝。水电解质代谢紊乱，可致水钠潴留。4、机体免疫力下降：严重损伤可致机体免疫防御能力下降，易发生感染。【病理生理】（三）损伤的修复１、修复的基本方式：完全修复：即缺损组织完全由原来性质的组织细胞修。（愈后结构功能与原组织相同）不完全修复：是由成纤维细胞增生替代代替原来的组织，而形成瘢痕愈合。２、损伤的修复过程（三阶段）：（1）炎性反应阶段：约3～5天。伤口由血凝块充填；而后，血浆纤维蛋白沉积构成网架，封闭创口。（2）肉芽形成阶段：成纤维细胞、内皮细胞等经增殖、分化、迁移，形成肉芽组织充填伤口。（3）组织塑形阶段：胶原纤维交联和强度的增加，多余的胶原纤维被降解和吸收，毛细血管网逐步消退，黏蛋白和水分减少，伤部外观和功能得到改善。３、损伤的愈合类型（1）一期愈合：又称原发愈合。伤口修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，伤口边缘整齐、严密、呈线状，组织结构和功能修复良好。见于创伤轻、范围小、无感染的伤口。（2）二期愈合：又称瘢痕愈合。伤口修复以纤维组织为主，需周围上皮逐渐覆盖或植皮后才能愈合。局部结构和功能有不同程度的影响，多见于组织缺损较大、感染或异物存留的伤口。3、影响损伤愈合的因素（1）局部因素：①细菌感染；②创口内异物；③血运障碍；④特殊部位（如关节处）（2）全身性因素：①年龄（老年人）；②慢性疾病：如糖尿病、结核、肿瘤等；③营养状况：营养不良或肥胖；④药物：抑制细胞增生药(如皮质类固醇)；⑤免疫功能低下。【临床表现】（一）症状：1、疼痛：2、发热：3、全身炎症反应综合征(SIRS)：表现：①体温38OC或36OC；②心率90次／分钟；③呼吸20次／分钟或过度通气，PaC024.3kPa(32mmHg)；④血白细胞计数12X109／L或4X109／L或未成熟细胞0.1％。4、其他：可伴有食欲减退、倦怠和失眠等【临床表现】（二）体征1、生命体征改变(P↑、R↑、BP↓）2、创口和出血3、压痛和肿胀4、活动或功能障碍↓↓↓【辅助检查】（一）实验室检查1、血常规和红细胞比容（失血、感染）。2、尿常规、尿淀粉酶检查（泌尿系和胰腺的损伤）。3、血生化检查：肾功能检查—肾损伤；淀粉酶检查—胰腺损伤；血电解质检测和血气分析。【辅助检查】（二）影像学检查1、X线透视或摄片：可证实有无骨折、脱位、金属异物存留和胸、腹腔内游离气体。2、CT和MRI：主要用于颅脑损伤的检查。MRI对脊髓、颅底、骨盆底部等处损伤的诊断具优越性。3、B超检查：实质性器官损伤和腔内积液。【辅助检查】（三）诊断性穿刺：内脏器官破裂、出血。（四）置管灌洗检查：诊断性穿刺不能明确诊断，可穿刺后置导管灌洗，抽取灌洗液作检查（如腹腔灌洗）。（五）监测中心静脉压可判断血容量和心功能。【处理原则】（一）现场急救：原则：先重后轻先简单后复杂。顺序：呼吸窒息、心跳骤停→严重出血→休克→骨折→软组织。【处理原则】（二）手术治疗适于开放性损伤或闭合性损伤伴严重内脏器官损伤、出血者。1、清创术(debridement)：目的预防感染和促使伤口顺利愈合时机＜6~8小时（血运丰富，沾染少，伤后４小时开始抗炎者可延至12~24小时）步骤麻醉→清洗→消毒→组织处理→放置引流→缝合→复盖敷料→包扎伤口注意及早清创，严格消毒，探查细致，避免遗漏，尽量保留活体组织，彻底止血，合理缝合【处理原则】2、探查术：对严重损伤、复合性损伤、伴有内脏器官损伤或因出血不能控制而出现休的病人，须在积极抗休克的同时做手术探查。【处理原则】（三）非手术治疗1、抗感染：（1）开放性伤口注射破伤风抗毒素1500U。（2）使用抗菌药。2、敷料交换（换药）：目的：通畅引流促伤口愈合适应症：感染伤口溃疡瘘口换药次数：I期缝合的伤口在术后2~3日换药一次，至伤口愈对拆线；分泌物不多，肉芽组织生长良好，每日或隔日换药1次；脓性分泌物多、感染重伤口，每日换药1次或数次。【处理原则】换药顺序：清洁伤口→污染伤口→感染伤口→特异性感染伤口。步骤：揭开敷料→检查伤口→局部消毒→引流处理→应用药物→复盖敷料用药原则：一般感染─生理盐水/新洁而灭有臭味─优锁液绿脓杆菌─苯氧乙醇/磺胺嘧啶银肉芽组织水肿─高渗盐水肉芽高出创面─剪平/硝酸银消蚀【护理评估】（一）术前评估1、健康史及相关因素：包括病人的一般情况、受伤史、既往史等。2、身体状况（1）局部：受伤处有无青紫、淤斑、肿胀、疼痛及功能障碍；有无伤口，大小和深度，污染程度，是否有血肿或留有异物；有无出血，出血量；有无合并伤如骨折及其他器官损伤。【护理评估】（2）全身：病人神志、T、R、P、BP、尿量等有无改变，有无休克。（3）辅助检查：血常规和红细胞、尿常规、血或尿淀粉酶、血气分析及诊断性穿刺等是否有阳性发现；影像学检查有无异常发现。3、心理和社会支持情况：恐惧或焦虑等。（二）术后评估有无伤口出血、感染、挤压综合征等并发症。【护理诊断／问题】【护理目标】1、体液不足有效循环血量恢复，生命体征稳定2、疼痛疼痛逐渐减轻，舒适感增加3、组织完整性受损伤口妥善处理，受损组织逐渐修复4、躯体移动障碍受伤部位功能逐渐恢复，能自主活动。5、潜在并发症：无并发症发生或并发症能被及时发现与处理【护理措施】（一）维持有效循环血量1、止血：（指压、加压包扎、填塞、止血带或手术等止血，拟作断肢再植术者不用止血带）。2、体位：血压不稳者取平卧或“V”体位。3、建立静脉输液通道和输液（2~3路）。4、监测生命体征：认真作好记录。经积极抗休克仍不能维持血压时，须在抗休克同时作好手术准备。【护理措施】（二）缓解疼痛1、制动：骨与关节损伤时加以固定和制动可减轻疼痛刺激。2、体位：多取平卧位。肢体受伤时应抬高患肢，有利于静脉血回流、减轻肿胀和疼痛3、镇静、止痛：根据疼痛强度，遵医嘱合理使用镇静、止痛药物，同时注意观察病情变化和药物的不良反应。【护理措施】（三）妥善护理伤口和促进组织修复1、开放性伤口的护理（1）清创术前准备：①告知病人清创术的相关知识；②取适当的体位并固定肢体；③准备所需物品；④协助医师处理伤口。（2）体位和制动：①抬高患肢②固定和制动（非创伤部位可适当活动，伤肢关节应置于功能位）。【护理措施】（3）创面观察与处理：①观察伤口肉芽组织是否健康，有无水肿、感染或高出创面等，配合医生进行相应处理（见换药）。②保持引流通畅，注意观察放置引流物的伤口引流是否通畅和有效。【护理措施】2、闭合性损伤病人的护理（1）局部冷或热敷：闭合性损伤24小时内予以局部冷敷，24小时后改用热敷。（2）观察全身和局部情况的变化：（生命体征、有无血气胸、腹内脏器破裂等）。【护理措施】（四）协助病人功能锻炼待病人的病情稳定后，鼓励、指导并协助病人早期活动和进行功能锻炼，以预防发生关节僵硬和肌萎缩等功能性并发症。【护理措施】（五）并发症的观察和护理1、伤处出血：指意外损伤后48小时内发生的继发性出血。（1）表现：敷料是否被血液渗透和引流液的性质，病人有无面色苍白、肢端温度发凉、脉搏细速等表现。（2）处理：若发现异常应及时报告医师，并立即建立静脉输液通道，以备快速输液、交叉配血试验等处理。【护理措施】2、伤口感染：多见于开放性损伤的病人。（1）表现：伤口出现红、肿、热、痛、体温升高、脉速，白细胞计数明显增高等。（2）处理：早期局部理疗和全身应用抗菌药物等促进炎症吸收。已形成脓肿：则应协助医师做脓肿切开引流术并留脓液作细菌培养和药敏试验。【护理措施】3、挤压综合征：肢体受到重物长时间挤压致局部肌缺血、缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变，称为挤压综合征。（1）表现：伤肢高度肿胀苍白、休克、肾功能不全。（2）处理：①早期禁按摩和、热敷和抬高患肢；②协助医师切开减压，清除坏死组织。③遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞，肾小管；对行腹膜透析或血液透析治疗的肾衰竭病人作好相应护理。【护理评价】（一）病人生命体征是否稳定，有无体液失衡发生。（二）病人疼痛是否得到有效控制，能否配合治疗。（三）病人伤口有无感染发生，是否痊愈。（四）病人功能锻炼是否达到预期效果，各部分功能是否恢复，有无并发症发生。（五）病人是否发生伤口出血、感染、挤压综合征等并发症，若发生是否得到有效处理。【健康教育】（一）宣传安全知识，加强安全防护意识。（二）一旦受伤，无论是开放性或闭合性损伤，都要及时到医院就诊，开放性损伤时尽早接受清创术并注射破伤风抗毒素。（三）强调功能锻炼的重要性，督促病人积极进行身体各部位的功能锻炼。防止肌萎缩和关节僵硬等并发症的发生。